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厚生労働省に合致した研修カリキュラム
芝医師：来年度からの研修制度改革によって，私たちはますますプライマリ・ケア重視の研修プログラムをつくりやすい環境ができたと思っています．当院ではこれまでもスーパーローテート研修を行ってきました．少しずつ改良を重ねると同時に，来年度からの必修化にあわせた厚生労働省の目標案に合致した内容の研修カリキュラムを，本年度から採用しています（図を参照）． これまでになかった点としては，整形外科，脳神経外科を必修としたこと，小児科が従来２カ月と短かったところを３カ月に延ばしたこと，産婦人科についても必修とし，これまで１カ月だったところを２カ月に延ばしたことがあげられます．また精神科ではコンサルテーション・リエゾンに加えて，貴重な精神科救急の経験ができます． 自由選択の４カ月は，研修医の進路にあわせて研修内容が選択できるようになっています．できれば，それまでのローテート研修の中身を充実してもらうように使ってもらいたいと思います． |
 臨床研修委員長の芝医師 |
ストレート研修のミニ版を繋ぎあわせればスーパーローテートになる，と勘違いされている方もおられるようですが，ぜんぜん違います．各科を横断的にみることこそが重要です．専門診療の良い面と，横断的な面をお互い補完できるようにと，コアカリキュラムを厚生労働省でまとめています．つまり，縦割りの診療科と，横断的にみるコアの２本立てなのです．
このプログラムによって，２年間を通して各診療科の枠にとらわれない，核となる医療の知識，技能，態度を修得していただきます（表を参照）．
府中病院の特徴ともいえるER研修
昨年の12月，当院に「東京ER・府中」が開設されました．ここで１次，２次救急の経験を積むことができますし，ここでの指導体制には自信があります．指導医がいっしょに診療し，さらに研修医がERで診た症例をフィードバックして教育する環境ができています．症例も豊富にありますので，これがなによりの環境だと思います．ERの内科，外科では，専門診療科の医師が兼務して交代で担当しています．
| 図◆研修スケジュール一の例 | |
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プライマリ・ケア的診療能力を維持するため，研修の間，１週間に１回のER当直診療が義務づけられており，多くの症例を経験できるという．自由選択の期間は，希望の進路の専門科を研修することもできるし，それまでの研修の補完にあてることもできる． |
医療連携・在宅医療のとりくみ
この地域で，連携のできる医療施設に協力いただいて，研修医には診療所などで１カ月間の研修をしてもらいます．病院のとりくみとしての医療連携では，形態的にネットワーク，パイプは作れますが，そのパイプを太く，機能させていくためには，実際に患者さんとのやりとりを積極的に行うことが不可欠です．ターミナル期の患者さんの自宅で行われる在宅医療を経験します．この研修をとおして，患者さんの真のQOLというのは医療者が考えるものだけではないということに気づいてほしいと思います．
研修を補完するER，ワンポイントセミナー
難しいのは，限られた期間内に，到達目標の80％，ないしは70％をカバーする必要があるということです．当院では，内科に関していえばストレート研修で６カ月かかる内容を，あえて２カ月のカリキュラムの中に入れています．しかし，２カ月では到底無理です．ではどうするか．その補完として，「ER内科研修」をしていただきます．ER当直を週に１回，月に４回，年間とおせば48回の当直になります．そうしますとかなりの数の症例を経験できます．この中には救急を含め，common diseaseも多いので，あらゆる疾患に出合うことになります． |
表◆コアカリキュラムの研修項目 |
また，眼科，耳鼻科など，なかなか到達できない科については，「ワンポイントセミナー」にて補完しています．その内容は，臨床ですぐ役に立つ簡単なクルズスを30分くらいかけてやるものですが，各診療科の指導医に年間約60テーマを用意してもらっています．具体的には単純X線の読み方，抗生物質の使い方，火傷のみかた，日常遭遇しやすい皮膚疾患のみかた，夏に多い眼科疾患などといったものです．実践で役に立つことを生涯学習していく，医療人として必要な態度を身に付けることも，一般目標となっています．
総合診療能力を維持する目的の後期研修総合診療能力を落とさないまま，専門医としてのたしなみをもつ臨床医となってもらいたいと思うので，初期研修後はシニアレジデント（専門臨床研修医）として当院に残っていただくのを歓迎しています． 最初から総合診療能力を維持しつつ，専門医の資格をとりたいと思って来られる方，またまだ自分の進路が決まらないが，その間自分に足りないスーパーローテート研修を続けたいと思われる方，そして最近増えてきたのは，専門医の資格をすでにもちながら，開業する前に自分の総合診療能力を確認したいという方など，シニアレジデントにはさまざまな方がいらっしゃいます． |
 ◆東京ER・府中 2002年12月，墨東病院（2001年11月），広尾病院（2002年７月）に続き，「東京ER・府中」が開設された |
総合診療能力を生涯もち続けることの重要性を理解している方に，強いていうなら，ERを含めて救急で必要度の高い，小児科，内科などの領域を将来やりたいと思っておられる方にはうってつけの環境です．向上心をもって医療に取り組む姿勢のある人であれば，ぜひ一緒に働きたいと思います．
この研修制度改革をチャンスとする
研修新制度のため，多くの病院で困っているのは「どの科で研修を行うか」ということだと思います．「どの科で」ではなく，「どこの科でもできる」，これを指導医側が心得ていないために戸惑いが生じてしまうのでしょう． 今回の改革は，私たちはある意味チャンスだと思っています．そしてこの改革では今日の医療に必要な，縦割りでなく横断的に診ることのできる，患者さんの求める医療の姿がみえてきています．この機会を利用して，より良い研修環境をつくっていきたいと思っているのです． マッチングに参加することの意義マッチングにはいろいろ意見が分かれるところですが，参加することによって，病院のカリキュラムだとか，研修の状況とかを，全国水準でガラス貼りで見られて，場合によっては第三者機関で評価されて，自分たちの研修のやり方を批判をしていただくことにより，大いに改善，向上することができると思うのです．当院はマッチングには，積極的に参加しようと決めています． |
 ◆ERカンファレンスの様子 週に１回，スタッフルームにて行われる．救急で診た患者さんをフォローしていくと違う診断となったという症例，またとても勉強になったという症例などを，ここで発表し検討する．ジュニアレジデントはだいたい参加．シニアレジデントは診療の都合があるが，７〜８割の人は参加している． |
病院見学のすすめ
学生さんが一番困っておられるのは，相談できる人が身近にいないことではないでしょうか．いるにはいるんですが，縦割りの専門診療をやっている大学病院，ある意味では特殊な病気の診療をやってきた先輩が相談にのっているのでは，言葉としてはプライマリ・ケアを使うことができたとしても，プライマリ・ケアが何であるのかよく理解されていないかもしれないのです．それを自分の目で確かめるためにも，母校を離れて，地域の基幹病院へでも見学にいって，とにかく話を聞かれることをおすすめします． 当院も今年は大幅に見学者が増えています．
自分の研修する場は，自分で確かめてみつけていかない限りは，良い研修はできません．また，どんなに良いシステムが用意されていようが，自ら有効に時間を使って貪欲に学ぼうという姿勢でいなければ，良い研修はできません．その逆もあり，研修のシステムは完全でなくとも，患者さんの症例にとりくむ研修医や指導医のモチベーションの高さによって，かなり中身のある研修になるのです．
２年間という期間でやれることに限りがあるとすれば，専門を早くもつより，広い視野をもって，プライマリ・ケア能力を高めるようにしっかり勉強してほしいと思います．これがしっかりできる医師であれば，どこへ行っても活躍できる医師であるはずです．そして，主治医とは何か，自分で考えてください．研修医の時期は時間で区切ることのない診療をして，臨終にも立ち会ってください．看とることも，患者さん，患者さんの家族の満足という観点で重要です．医療者がやるべきことはまだまだたくさんあります．このことをぜひ考えてほしいと思います．
お話のなかでは一貫して，総合診療（プライマリ・ケア）能力の重要性を強調されていました．研修医，指導医が頭を寄せ合っての，アットホームな雰囲気のカンファレンスから，この病院での充実した研修環境（指導体制）を感じることができました．取材にご協力いただきました先生方，この度は誠にありがとうございました． （編集部 久本容子）
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●この病院で研修しようと思ったきっかけは？まず，大学の医局に残るつもりはありませんでした．理由は２つあります．私は地方の大学だったのですが上の先生も顔見知りの方が多く，これでは甘えが出てしまうのではないかと思ったんです．どこか知らないところへ飛び込んで，「自分でなんとかしなければならない！」という状況で研修をしたいと思ったのが１点．もうひとつは，自分の中で医師のイメージというのが，患者さんが来られたときに，自分の専門ではないから診られないというのではなく，緊急かどうかを見極めて他の科の先生に相談できるような能力を最低でも身につけていたい，そういう医師でありたいという希望がありました．それで，外に出ようと思ったのです．当院ではERで救急の１次・２次の研修ができる点に魅力を感じました． |
 八幡医師 |
病院を選ぶには，先輩からの助言が大きかったです．地方大学だったので，まわりも大学に残る人が多かったのですが，研修病院に出た先輩や，同期からの話しを参考に病院見学などの活動を始めました．
●実際にこの病院で研修していて，どうですか？
総合的な診療能力を養うために，とても良い環境だと思います．また先も言いましたがERではさまざまな疾患の患者さんの診療を経験できます．でもただひとつぶつかった壁というのは，研修病院でも各科の上の先生たちがローテーション研修を経験したことのない先生である場合もあり，自分の立場を理解してもらえない，なかなか気持ちが伝わらないということがありました．もちろん熱心に教えてくれますが，もしそれがローテーションをしていた先生だったら，もう少し理解してくれたかな，と思うことはありました．
●研修医同士での勉強会や交流は？
みな各科をローテーションしているので研修医だけではなかなか集まる機会はないのですが，例えばERカンファレンスなどの機会に集まって勉強できます．また，ローテーションの科が変わるときに，より良い研修するためにどういうことに気をつけたらいいのか，ということをお互いにアドバイスしあっています．仕事の相談事なんかもよくしています．
●これから研修病院をさがす読者へひと言
実際に病院に入って，働いてみないとわからないことが山ほどあると思いますが，病院見学に関しては，時間があるだけ，見られるだけ見たほうがいいと思います．ただ，見学の期間は１週間もいらない，２日くらいあれば病院の雰囲気を十分に感じとれると思います．自分が府中病院を見学したとき，ここの先生方はとても熱心で情熱的だったなあと覚えています．それがとても印象に残りました．
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