実験医学INFORMATIONコーナー：申込情報入力フォーム

  • 実験医学INFORMATIONコーナの詳細は掲載要項をご覧ください
  • 「ご原稿WEB入力フォーム」でご原稿の入力まで行っていただいた方は，校正終了後，誌面に先がけてできる限り速くWEB公開する「WEB早期掲載サービス」が適用されます．ぜひ，本フォームをご利用下さい
  • この色の項目は必須です．お忘れの無いようにご入力，ご選択ください．
  • お申し込み手続きの際によくあるご質問をまとめました（→FAQ）．ご不明な点がありましたらご覧下さい．
  • ご質問・本フォームのトラブルなどがございましたら実験医学INFORMATION担当（）までご連絡下さい．
  • ご請求先が海外の方はクレジットカード情報のファクシミリ送信フォームをダウンロードして，お早めにご送信ください

■ 掲載に関する情報

ご掲載内容 【料金】1スペース（57文字×14行：40,000円／号）
掲載号へのご要望
  • 特にご指定が無い場合は一番早い発行号［現在：2017年5月号（4月20日発行予定）］に１スペースの掲載とさせていただきます．複数月の掲載，複数スペースの掲載など，他の条件での掲載をご希望の場合はご入力ください．
WEB掲載日へのご要望
  • お申し込み後2営業日以内に，担当者より掲載予定日をご連絡申し上げます．
  • WEB掲載日はご校正完了予定（目安：2週間）を元に決められます．お申し込みに関連したWEBページの公開の都合などで，WEB掲載日のご要望がございましたらご入力ください．

■ お申し込み・ご校正のご担当者様の連絡先

ご連絡先の国 日本国内　日本国外
  • お申し込みのご担当者様が現在いらっしゃる国を選択してください
お名前
ご所属
E-mail
TEL
FAX
  • ご校正はファクシミリにて行いますのでお間違えのないようにご注意下さい
事務書類・掲載誌送付先の住所
〒
  • 建物名，部屋番号など，省略せずにご記載下さい

■ 掲載料金のご請求先について

ご請求先の国 日本国内　日本国外
請求書に記載するお宛名
  • 通常はご所属機関名となります．ご不明な場合は決済を担当する方にご確認下さい
請求に関する
ご要望・ご指定
  • ご指定の書式などがございましたらご記入下さい．
  • 特にご指示がない場合は，掲載誌とともに弊社所定書式の「見積書」「請求書」「納品書」をご送付申し上げます．
請求書の送付先 「ご担当者様の連絡先」と同じ　請求書の送付先を別に指定
  • 請求書の送付先が異なる場合は，「請求書の送付先を別に指定」をクリックすると表示される項目すべてにご記入下さい

請求書送付先の情報をご入力ください

住所
〒
  • 建物名，部屋番号など，省略せずにご記載下さい
機関・団体名
担当者名
TEL

ご請求先が海外の場合

注

本お申し込みフォームでご入力いただく情報はございません．

海外にお住まい・ご請求先が海外の方は，クレジットカード（VISA，MASTER，JCB，AMEX，NICOS）による事前決済が必要となります．クレジットカード情報のファクシミリ送信フォームをダウンロードして，お早めにご送信下さい．

  • 決済が終了いたしませんと，ご校正を行うことができません

★注：クレジットカード情報は電子メールでご連絡しないで下さい！

■ その他，ご連絡がありましたらご記載下さい

通信欄

入力項目のご確認

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■ 掲載に関する情報

ご掲載内容 　
掲載号へのご要望 　
WEB早期掲載サービス掲載開始予定日 　

■ お申し込み・ご校正のご担当者様の連絡先

ご連絡先の国 　
お名前 　
ご所属 　
E-mail 　
TEL 　
FAX 　
事務書類・掲載誌送付先
〒　
　

■ 掲載料金のご請求先について

ご請求先の国 　
請求書に記載するお宛名 　
請求に関する
ご要望・ご指定		 　
請求書の送付先 　

請求書送付先の情報

住所
〒　
　
機関・団体名 　
担当者名 　
TEL 　
  • 本お申し込みフォームでご入力いただく情報はございません．

■ その他，ご連絡

通信欄 　

お申し込み内容の確認が済みましたら下記にチェックして送信して下さい.

送信後,次の頁に表示されます原稿WEB入力フォームをクリックして引き続き原稿を入力してください.

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