菌残存は耐性または抗菌薬が十分に届いていない証拠

再検された尿グラム染色像（図13）を見ると，菌量はわずかに減っていますが，起因菌はすべて消えていません．残存している菌は入院時と同様の形態であり，菌交代でもないようです．この場合に考えられるのは，①現行の抗菌薬に耐性をもつ菌株である可能性，②現行の抗菌薬に感受性がある菌株だが不十分な抗菌薬投与量や管腔閉塞・膿瘍形成によって感染部位に有効な濃度の抗菌薬が届いていない可能性，のどちらかです．Escherichia coliの国内の外来株を確認してみると，投与中のセフトリアキソンに対して耐性の株が約20％存在しています．したがって②の可能性も考慮しつつ，まずは①の可能性として対応する必要があります．

Escherichia coliのβ-ラクタム耐性機構は通常，ペニシリン系抗菌薬や稀に第1世代セファロスポリンまでを分解するペニシリナーゼ，あるいはそれが変異してすべてのペニシリン系抗菌薬とすべてのセファロスポリンを分解できるようになった基質拡張型β-ラクタマーゼ（extended spectrum beta-lactamase：ESBL）のどちらかです．今回は第3世代セファロスポリンが奏効していないことがグラム染色所見から疑われるので，ペニシリナーゼではなくESBLを産生する株であることが推定されます．したがってESBL産生菌の治療の第一選択薬であるカルバペネム系，すなわちメロペネム（MEPM）に抗菌薬を変更します．そのうえで，エコー検査などで尿路閉塞や腎膿瘍がないかも同時に検索するのが安全でしょう．ESBL産生Escherichia coliはキノロン耐性遺伝子も有していることが多く，レボフロキサシン（LVFX）への変更は推奨されません．グラム陽性菌は鏡検で確認されていませんので，バンコマイシン（VCM）の併用は適切とはいえません．

(2021/09/29公開)