Dr宮城の教育回診実況中継〜ホンモノの診察技法と疾患を劇的に絞り込む思考プロセス
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Dr宮城の教育回診実況中継

ホンモノの診察技法と疾患を劇的に絞り込む思考プロセス

  • 重森保人/著,徳田安春/編,宮城征四郎/監
  • 2006年09月29日発行
  • B5判
  • 230ページ
  • ISBN 978-4-7581-0615-3
  • 定価:3,800円+税
  • 在庫:あり
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臨場感たっぷりの会話形式で,一流指導医の教育回診が体験できる!問診と身体所見から,まるで推理小説を解くかのように疾患を絞り込んでいくプロセスは一見の価値あり!鑑別などの重要ポイントも一目でわかります!

目次

Case1  その浮腫,緊急事態かも〜労作時呼吸苦と全身浮腫(54歳 女性)

  • 浮腫の背後にある病態は?
  • 頸静脈怒張があったら緊急事態!
  • 浮腫と呼吸不全から血液ガス分析(ABG)の 結果を予測しよう!
  • やはりSASも疑わしい?

Case2  痛みに“きく”10カ条 左側胸部〜背部痛(30歳 男性)

  • 痛みで必ず聞く10項目
  • 打診,聴診で疾患を絞る
  • 細菌性肺炎&膿胸のストーリーを組み立てる

Case3  起炎菌の手がかりを見逃すな!〜発熱,全身倦怠感および咳(58歳 男性)

  • historyやバイタルから患者さん像を思い描く
  • 熱があったら必ず聞こうshaking chill
  • 細菌性肺炎の疑い! 原因菌を絞り込む
  • 診断に必要な最小限の検査は?

Case4  喘息患者さんの対応には自信をもとう〜喘息発作が収まらない(49歳 女性)

  • ショックを起こす6つの病態は?
  • 呼気延長に気付こう!
  • 喘息発作が収まらないのは理由がある
  • やっぱり自信をもって接しないと!
  • 喘息の正体は炎症

Case5  判断材料は一通り洗い出す〜乾性咳と微熱(32歳 女性)

  • ゴールだけを見つめたtunnel visionはいけない
  • 胸水貯留してるじゃん…
  • 胸水分析のABCは何だっけ?
  • 胸膜生検,一度は経験しよう!
  • 抗結核薬を覚えないとね…

Case6  その熱はどこからくるのか〜高熱および悪寒(73歳 男性)

  • 倦怠感の持続期間も大切な情報源
  • 低酸素血症の原因を考える
  • 問診・身体所見で疾患を絞ればX線写真もよくわかる!
  • fever-pulse dissociationをきたす疾患

Case7  終末期医療に面して〜安静時呼吸苦(76歳 女性)

  • 間質性肺炎のバイタルを知る
  • 間質性肺炎は身体所見の宝庫
  • 間質性肺炎の問題整理は簡単
  • 間質性肺炎の終末期に面する

Case8  1つの症例から多くを学べ〜2階から転落(50歳 男性)

  • 意外に多い日本の喘息死
  • 呼吸不全で脈圧が高かったら?
  • 症状でわかる低酸素血症
  • 縦隔気腫ではまず首が痛くなる
  • Hamans Cruntchを見逃さない!

Case9  大酒も10年続けば肝硬変を念頭におこう〜肝硬変と腹水貯留の疑い(38歳 女性)

  • アルコール依存症の定義は?
  • 肝硬変患者のバイタルサイン
  • 口臭のタイプで疾患を予測する
  • とにもかくにも「禁酒」が第一!

Case10 疾患を絞り込むプロセスの醍醐味を知る〜乾性咳と弛張熱(49歳 女性)

  • 「病歴はすべてを物語っているんです.」
  • 肺が広がりきらない理由を考える
  • EBMを上手く使う
  • 理論的に追い込み,絞り込んでいく過程を大切に!

Case11 疑わしきは虫歯… 〜高熱,悪寒と右前胸部痛(36歳 女性)

  • 口腔内所見を侮らない
  • 「解熱剤が効くか?」をしっかり“ きく ”!
  • 聴診所見はディスカッションの場
  • たかがABG,されどABG…

Case12 この発表の良さがわかる医師になろう〜安静時呼吸苦とチアノーゼ(83歳 女性)

  • 病歴と身体所見から「混合性肺疾患」と判明
  • 浮腫の原因を考えながら身体所見をとろう!
  • Hugh-Jones V度になる疾患ベスト5
  • ABGに経過をしゃべらせたら天下一品
  • 沖縄県立中部病院から引き継いできた“魂”に触れる

Case13 問診が全人的医療のカギとなる〜頻脈と呼吸苦(86歳 女性)

  • wheezy dyspneaは初発かどうかをしっかり聞く
  • 生理的な洞性頻脈の限界をいつも念頭に!
  • 喀痰量を問診で評価する
  • 診断に必要な最小限の検査に頼る

Case14 historyからstoryを立てて身体所見〜心窩部痛(93歳 女性)

  • 心窩部痛には必ず直腸診
  • 高齢者に腹膜刺激症状は出にくい→腹部X線オーダー!
  • 眼底所見を見る習慣をつけよう!

Case15 問診と身体所見にヒントがある!〜高血圧患者が3日前から起座呼吸(86歳 男性)

  • pneumoniaの場合
  • CHFの場合
  • COPDの急性増悪の場合
  • PEの場合
  • pneumothoraxの場合
  • massive hemothoraxの場合
  • さあ,犯人はだれだ?
  • 医学英語集
書評・感想

臨床研修の「お手本版」,医師の育て方

医師になる若者の多くは臨床を目指す.「医師免許をもつ」ということの社会的に第一義的な意義はそこにあるからである.だが医学部で,そして従来の大部分の医学部卒業生が臨床研修を受けていた大学病院で十分な臨床教育がされていただろうか?指導に責任のある医師たちの臨床能力,臨床教育能力は,卒業とともに医師となる若者を社会に送り出すに適切だっただろうか.そこに医学部教育の今日的課題がある.

社会,疾病構造等が急速に変化し,ヒト,モノ,情報が世界中に動くこのグローバル時代,医師の育成も,医療制度も従来とは違った社会のニーズに合わなければなるまい.これらの背景を受けて,医師育成の制度改革の第一歩として卒後臨床研修が必修となった.医学部での臨床教育改革を待っていればどれだけ時間がかかるかわからないという側面もあっただろう.しかし,卒後臨床研修が必修となったとたんに,卒業生の大学病院離れが進み,なぜか沖縄県立中部病院,そしてそこからスピンオフした群星沖縄病院群の臨床研修が注目を集め,多くの研修希望者が殺到する.決して名前の「ブランド」ではないのである.

実は沖縄県立中部病院の臨床研修は知る人ぞ知る,「グローバル時代」にふさわしい臨床研修の王道を目指す若者たちの集まるメッカだったのである.大学人は知っていたとしても,認めていなかった,認めたくなかったのである.そこからは多くのすばらしい医師が育ってきた,その人たちがまたすぐれた後継者を育ててきた.医師育成の好循環のお手本だったのである.歴代の多くの医師の薫陶を受けて育った医師たちが,次の世代を育てる,その延長上に,この本の主人公,宮城征四郎先生がおられる.

臨床教育は実践であり,座学ではないのです.いくら本を読んでいても現場では何もできません.多くの患者さんに接し,多くの先輩,同僚,スタッフたちに囲まれ,時にしかられ,時にはげまされ,充実した時間を共有しながら医師として日々に向上していく自分を感じ取れる環境.仕事も,勉強もつらい,だけど楽しい.いつのまにか,自他共に認める,認められる,自分の力に自信ができてくる楽しさは,医師になるうえでのとても大事な時間なのです.

テニスがうまくなるには,100冊の本を読み,100つのビデオ教則本を見て,たくさんの名勝負のビデオを見たり,試合を見に行っても,ちっともうまくなりません.わかりますね?臨床もそうなのです.学生のときからいくら教科書を読んでいても決していい医師にはなれません.そうです.現場に出る,良き指導医と責任をもって多くの患者さんを担当し,自分で診療しなければ,臨床はいつまでも身につかないのです.技術ではありません,検査でもありません.患者さんに接し,訴えを聞き,問いかけ,「作業仮説」を構築しながら,それらの「仮説」に従って診察する.そして「仮説」の検証に検査をする.そこでまた本を読み,患者さんを指導医と診て,次を考え対応する.これらの連続から,すばやく救急にも対応できるすばらしい臨床医ができてくるのです.この連続,積み重ねこそが臨床,そして患者さんが次から次へと投げかけてくる謎と謎解きの連続が醍醐味なのです.まず,頭を働かせよう,そして考えよう,それから手を動かそう.

テニスのラケットを持ち,球を打ち,ラリーをしてみる,コーチを受ける,そこで本を読む,ビデオを見る,またプレーする.これこそがテニスをすること,うまくなる道ではないですか?臨床も全く同じなのです.さあ,そのつもりで宮城先生との回診を読みながら,一つ一つのステップを想像して,そこで考えてみてください.何が感じられますか? いつもの診療と同じですか? 何か違いますか? あなたの指導の先生と比べてどうでしょうか? あなたの学生や研修医への指導と同じですか?

本書から感じ取れる宮城先生の教育回診のすばらしい点は何か.研修医とのフラットな人間関係ではないか.「医師としての仲間」としての双方向の問いかけと対話を通して人を育てたいという情熱,「若者を育てたい」という暖かさを感じないか?決して「タテの人間関係」ではないのある.これが良き医療人を育て,医療の質を向上させていく基本であることを無意識にでも,感じられているに違いない.それは自分が若いときに受けてきた,自分を育ててくれた人たちへの「恩返し」という意識であり,自分が引き受けた「財産」を,自分を通じて引き継いでほしいという,先生自身の内的な向上心に違いない.ところどころに提示される参考書も,きわめて適切,知る人ぞ知るものであり,すばらしい.

さて,この15例の宮城先生との「回診」,どんな感じがしますか? 楽しそうですか? 感覚的にわかりますか,私の言っていることが?テニスをしてみなければ,テニスの楽しさはわからないのですよ.楽しく,一緒に成長する,これがどの分野でも,人を育てる,自分も向上を続ける,上達の秘訣です.そして「達人」が生まれるのです.

さあ,恥ずかしがらずに明日からでもやってみよう,真似してみよう.どれだけできるか,できるようになるか,みんなでやってみよう.すべては真似から始まるのです.本書で物足りなければ,ほかにも宮城先生の指導を受けてみる材料はあります.できれば体験してみよう,宮城先生から,もし宮城先生に直接お会いできなければ,先生の教え子からでも.

さあ,どのケースからでもいいから,ステップごとに,できるだけ想像力豊かに「現場感覚」をもって読んでみよう.皆さんにこの「お手本版」を読んで欲しいのです.

黒川 清(くろかわ きよし):米国内科専門医,腎臓専門医,米国内科学会マスター,日本とCalifornia州医師免許,米国内科学会日本支部長. 元UCLA医学部内科教授,東京大学第一内科教授,東海大学医学部長,日本学術会議会長等を歴任.ホームページ:http://www.kiyoshikurokawa.com

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  • 【本書名】Dr宮城の教育回診実況中継〜ホンモノの診察技法と疾患を劇的に絞り込む思考プロセス
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