第2部　病態別での選び方と使い方

11．脳血管障害

［point］

	急性期（脳浮腫治療）	亜急性期（リハビリテーション）	慢性期（臥床）
エネルギー	22〜25 kcal/kg/日	30～35 kcal/kg/日	25〜30 kcal/kg/日
たんぱく質	-	1.0～1.2 g/kg	0.9～1.1 g/kg
脂質エネルギー比	-	10～30 % 脂肪乳剤の静脈投与	25～35 %
その他	十分な水分を投与する	食事摂取基準に準ずる	食事摂取基準に準ずる

 

1.病態

脳血管障害は，出血性病変のくも膜下出血と脳出血，虚血性病変の脳梗塞の3つに大別される．脳梗塞は，発症機序から脳血栓と脳塞栓に分けられ，臨床病型からは，アテローム血栓性脳梗塞，心原性脳梗塞，ラクナ梗塞に分けられる．

意識障害や嚥下障害，片麻痺，失語，同名半盲，高次脳機能障害などの神経症状によって，適切な栄養管理の選択が必要となる．

 

2.栄養管理におけるポイント

脳血管障害は，基本的に消化管機能は障害されていないので，経口摂取または経腸栄養（EN）が選択される．高齢者ではサルコペニアを有するものが多く，早期の栄養評価とリハビリテーションを支える十分な栄養管理が必要になる．

特に，嚥下障害は独立した予後不良因子とされており，嚥下機能評価は必須である．また，意識障害や嚥下障害などによって口腔機能の低下が起こるため，口腔ケアも重要である．

 

3.栄養切替・経路切替のポイント

• 急性期（脳浮腫治療）
  • 脳圧亢進がある症例では脳浮腫治療を優先しながら静脈栄養（PN）を行う
  • 脳血管攣縮予防のため，十分な水分投与が必要である
  • 軽症例では経口摂取を開始するが，開始前に必ず意識障害の有無や嚥下機能を評価する
  • 経口摂取が困難な場合は早期から経腸栄養を開始する
     
• 亜急性期（リハビリテーション）
  • 重度の意識障害や脳圧亢進による嘔吐の危険性が高い場合は，発症1週間ぐらいから経腸栄養を開始する
  • 積極的なリハビリテーションのために十分なカロリーを投与する
  • 嚥下リハビリテーションの状況に応じて，できるだけ経口摂取に移行していく
  • 嘔吐や誤嚥，消化器合併症が続く場合，中心静脈栄養（TPN）が長期にわたることもある
     
• 慢性期（リハビリテーション，臥床）
  • 1カ月以上経腸栄養が必要な場合には胃瘻造設が推奨される
  • 嚥下リハビリテーションを積極的に進めるためにも，胃瘻を造設して経腸栄養と経口摂取の併用をめざす
     

4.静脈栄養の実際

1）重症例で発症後1週間，中心静脈栄養（TPN）の場合

●処方例

体重70 kgの場合：2,200 kcal/日，60 g/日のアミノ酸投与を目標とすると

Rp.1 エルネオパ®NF2号輸液　2,000 mL/袋1袋 → 中心静脈カテーテル本管より80 mL/時で24時間投与 （合計2,000 ｍLのうち，1,920 ｍL分を投与）

Rp.2 イントラリポス®輸液20％　100 ｍL/袋2袋 → 中心静脈カテーテル側管より30 mL/時で全量投与

Rp.3 グリセオール®注　200 ｍL/袋2袋 → 中心静脈カテーテル側管より100 mL/時で9時・21時に投与

処方パラメータ
エネルギー量	2,208 kcal
投与輸液量	2,520 mL
糖※	336 g
アミノ酸	58 g
脂肪※	40 g
NPC/N比※	193

• 脳浮腫治療に用いられるグリセオール®注はグリセリンと果糖の配合製剤で，116.8 kcal/200 mLである
   

2）軽症例で経口摂取開始時

●処方例

体重60 kgの場合：1,500 kcal/日，60 g/日のアミノ酸投与を目標とすると

Rp.1 エネフリード®輸液　1,100 mL/袋1袋 → 末梢静脈カテーテル本管より80 mL/時で全量投与

Rp.2 イントラリポス®輸液20％　100 ｍL/袋1袋 → 末梢静脈カテーテル側管より30 mL/時で全量投与

+嚥下訓練食200 kcal×3回

処方パラメータ
エネルギー量	820 kcal　＋経口摂取量
投与輸液量	1,200 mL　+経口摂取量
糖	75 g
アミノ酸	30 g
脂肪	40 g
NPC/N比	147

• 経口摂取量が増えれば末梢静脈栄養の内容を減らしていく
   

5.経腸栄養の実際

1）発症1カ月以内の経口摂取不可能例の場合

●処方例　栄養経路：経鼻胃管

	液体標準組成濃厚流動食
製剤名	MA-ラクフィア1.0アセプバッグ
容量（mL）	400
熱量（kcal/容器）	400
水分（mL/容器）	339
	400 kcal×3回（100～200 mL/時）

適量の水分を追加する

• 水分は，濃厚流動食投与の30分前に投与する
• バソプレシン分泌過剰症（SIADH）や中枢性尿崩症などによってNa濃度の異常をきたすことが多い
   

2）発症1カ月後，嚥下障害あり，経口摂取・経腸栄養併用例，体幹・嚥下リハビリテーション中の場合

●処方例　栄養経路：胃瘻カテーテル

	半固形状流動食
製剤名	カームソリッド300
容量（mL）	400
熱量（kcal/容器）	300
水分（mL/容器）	349
	300 kcal×3回，ボーラス投与 +嚥下訓練食200 kcal×2回（昼・夕）， 朝は覚醒状態が悪いので注入のみ

適量の水分を追加する

• 半固形状流動食の短時間投与によって，食事やリハビリテーションの時間が確保できる
• 水分→経口摂取→半固形状流動食の順に投与する