カートに入れる
本書を一部お読みいただけます
第2章 異常歩行別の解釈と臨床推論
A 腰部
2 脊柱管狭窄症（術後）
城内若菜
- 腰部脊柱管狭窄症の手術は保存療法よりも良好な成績が報告される一方，術後に生じる機能障害もある．
- 術後の多裂筋収縮不全や姿勢アライメントの変化が歩行パターンにも影響する．
- 荷重応答期から立脚中期での重心前方移動に対する体幹−骨盤のコントロールに着目する．
Keyword
- 多裂筋収縮不全，重心前方移動，骨盤後傾
はじめに
- 腰部脊柱管狭窄症は65歳以上で脊椎手術を受ける一般的な理由であり，腰部脊柱管狭窄症の手術には，除圧のみで行われる術式と，固定を併用する術式に大別される．
- 手術における基本的なコンセプトは神経組織の除圧と，不安定性を認める椎間に対する固定の組み合わせである1）．
- 下肢痛や身体障害だけでなく，患者の日常生活活動（activity of daily living：ADL）や生活の質（quality of life：QOL）についても保存療法よりも手術の方が良好であるという報告もある2）．その反面，エビデンスは多様であり，今後も検討の余地があるとされている3）．
- 術後の理学療法は術後の疼痛軽減，ADLおよびQOL改善4），運動恐怖5）の改善に有用である．
- 臨床では，術後翌日から歩行を開始する場合が多く，活動量を向上させていくなかで，二次的な疼痛や機能障害を引き起こす可能性がある．
- そのため，術前の機能に加え，手術により変化した機能を考慮したうえで定期的に歩行分析を行い，歩行パターン改善を図る必要がある．
１起こりうる機能障害と異常歩行
Ⓐ 術後の体幹機能の変化
- 腰部脊柱管狭窄症の術後は脊柱起立筋，特に多裂筋の萎縮が生じやすいことが報告されている6）．
- 脊椎の手術において，除圧術より固定術，前方手技より後方手技の方が脊柱起立筋群（図1）の萎縮が強く，より低侵襲手技である方が術後の脊柱起立筋群の萎縮は少ないと報告されている7）．
- このように術式によっても術後の筋機能に対する影響は異なる．
- 例えば，片側進入両側除圧術は両側展開を要する従来の除圧術よりも低侵襲であり，棘突起を縦割する棘突起縦割式椎弓切除術は多裂筋の剥離を行わない（図2）8）．
- そもそも多裂筋は腰痛や神経症状が出現した時点で萎縮が生じるとされ9，10），腰部脊柱狭窄症患者は術前から萎縮や脂肪浸潤が生じている可能性が高い．
- ▶ 多裂筋の深層線維は背部の最も深層に位置し，腰椎と棘突起の下縁から付着する．また，乳頭突起と椎間関節包に挿入され，仙骨から軸椎までの椎体棘突起の側面の溝を埋めており（図1），椎体間の結合を介して運動を制御している11）．
- ▶ また，腰仙骨移行部の背面に存在する唯一の筋であり，多裂筋の収縮不全は脊椎のアライメント不良と関連する．
- 術前の傍脊柱筋群の筋量が少ない群では，除圧術の術前，術後の腰椎前弯角度と仙骨傾斜角が小さく，術前の筋量と腰椎前弯角度は正の相関を示し，疼痛や機能障害とは有意な負の相関関係を認めたと報告されている12）．
- 術前の多裂筋の萎縮が大きい場合，術後のOswestry Disability Index（ODI）の改善が乏しいことがわかっており，術前から体幹筋機能を確認していくことが予後予測にも役立つと考えられる13）．
続きは書籍にて
ご覧ください
ご覧ください
文献
- 第4章 手術治療．「腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン2021 改訂第2版」（日本整形外科学会，日本脊椎脊髄病学会/監，日本整形外科学会診療ガイドライン委員会，腰部脊柱管狭窄症診療ガイドライン策定委員会/編），pp49-92，南江堂，2021
- Stief F, et al：Has a Mono- or Bisegmental Lumbar Spinal Fusion Surgery an Influence on Self-Assessed Quality of Life, Trunk Range of Motion, and Gait Performance? Spine（Phila Pa 1976）, 40：E618-E626, 2015
- Zaina F, et al：Surgical Versus Nonsurgical Treatment for Lumbar Spinal Stenosis. Spine（Phila Pa 1976）, 41：E857-E868, 2016
- Manni T, et al：Rehabilitation after lumbar spine surgery in adults: a systematic review with meta-analysis. Arch Physiother, 13：21, 2023
- Greenwood J, et al：Rehabilitation Following Lumbar Fusion Surgery: A Systematic Review and Meta-Analysis. Spine（Phila Pa 1976）, 41：E28-E36, 2016
- Cho SM, et al：Paraspinal muscle changes after single-level posterior lumbar fusion: volumetric analyses and literature review. BMC Musculoskelet Disord, 21：73, 2020
- Pourtaheri S, et al：Paraspinal Muscle Atrophy After Lumbar Spine Surgery. Orthopedics, 39：e209-e214, 2016
- 高橋敏行，花北順哉：（5）腰椎除圧術（狭窄症/ヘルニア）．No Shinkei Geka，42：65-77，2014
- Hodges P, et al：Rapid atrophy of the lumbar multifidus follows experimental disc or nerve root injury. Spine（Phila Pa 1976）, 31：2926-2933, 2006
- Hides JA, et al：Evidence of lumbar multifidus muscle wasting ipsilateral to symptoms in patients with acute/subacute low back pain. Spine（Phila Pa 1976）, 19：165-172, 1994
- Moseley GL, et al：Deep and superficial fibers of the lumbar multifidus muscle are differentially active during voluntary arm movements. Spine（Phila Pa 1976）, 27：E29-E36, 2002
- Narayanan R, et al：Does Paraspinal Muscle Mass Predict Lumbar Lordosis Before and After Decompression for Degenerative Spinal Stenosis? Spine（Phila Pa 1976）, 50：E29-E35, 2025
