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第6章 各種神経モニタリングの施行法
5. 運動誘発電位（皮質下刺激-筋記録）
藤井正美
（山口県立総合医療センター 脳神経外科）
- 単極プローブによる陰極刺激を用いるとよい．また皮質刺激MEPと組み合わせることで確実な運動機能の評価ができる
- 刺激強度を20～30 mAから徐々に下げ，MEP波形が出現する強度より錐体路までの距離を推定する
１目的
- 錐体路近傍の大脳白質（皮質下）を直接電気刺激し，運動誘発電位（motor evoked potential：MEP）を四肢の筋から記録することにより，運動機能障害の発生を未然に防ぐとともに，腫瘍などの摘出率を向上させることを目的とする
２適応
- 天幕上の錐体路近傍の脳実質内病変．腫瘍性病変(グリオーマ，転移性脳腫瘍)，海綿状血管腫，脳動静脈奇形など
３施行法
1）刺激法
- 単極刺激電極（図1A）を用いることが多い．陽極（＋）より陰極（－）刺激を用いる方がMEPの反応を得やすい1）．陽極はFpz （Fz）に設置するとよい
- 刺激条件は，刺激強度5～30 mA，持続時間0.5 msec，刺激間隔2 msec （500 Hz）の5連トレイン刺激とする
- 双極刺激電極を用いる場合（図1B），単極刺激と比べ電流の到達深度は浅く，より表層の白質が刺激される．刺激条件は単極刺激と同様である
2）筋電図記録法
- ディスポ貼付電極または針電極を用いるのがよい
- 上肢では母指球筋，腕頭骨筋や上腕二頭筋から，下肢では足底筋，前脛骨筋や腓腹筋から記録を行う
- 四肢末梢側においてMEPの反応が得られやすい傾向にある
- 電極の装着はbelly-tendon法に従い筋腹（belly）に陰極，腱（tendon）に陽極を装着する．前脛骨筋など長い筋の場合は，必ずしもbelly-tendon法でなくとも5 cm程度間隔をあければ十分に記録は可能である
3）設定
- 帯域フィルタは20 Hz-1.5～3.0 kHzとし，分析時間は上肢では70～100 msec，下肢では100 msecに設定する
４術中波形記録の実際
５MEP波形記録
- 刺激を行う運動野および錐体路の標的とする部位の筋肉内，または表面に電極を設置する
- 記録方法および判定は硬膜下電極刺激による方法に準ずる
- 皮質刺激MEP（cortical stimulation-MEP：C-MEP）を経時的に記録し，錐体路近傍の白質に近づいたときに皮質下刺激MEP（subcortical stimulation-MEP：Sc-MEP）を記録する
- 刺激強度を状況に応じて30 mAから徐々に25 mA，20 mA，15 mA，10 mA，5 mAに下げ，MEP波形が出る刺激の強度から錐体路までの距離を推定する（図3）
- まず 20 mA程度の刺激でMEPの出現部位を同定した後，同部の切除を進め，さらに弱い刺激強度でMEP波形が出るか確認していく
- Sc-MEPが記録されていても，C-MEPの波形が消失すれば，錐体路の損傷の可能性を考える
- 滑走電流を防ぐため，刺激部位が血液や液体で覆われないように配慮する必要がある
６モニター波形変化の評価法
- 単極皮質下刺激において，パルス幅5 msecで5 mAおよび10 mAの刺激強度でMEPが記録された場合，錐体路までの距離はそれぞれ5 mm，10 mmとする報告がある2）
- 皮質刺激でMEPが記録できる刺激強度で皮質下刺激を行い，MEPが記録される場合，刺激部位と錐体路の距離は7 mmであり，閾値強度の50％で反応が得られた場合，錐体路まで約3 mmとする報告がある3）
- 腫瘍から錐体路までの距離が8 mm以上離れていると手術で麻痺が回避できるとする報告がある4）
- 目安として5 mAでMEPが記録される場合，摘出の限界とする考えがあるが，状況に応じて刺激強度から刺激部位と錐体路までの距離を推測し，麻痺が出る可能性があれば，術者にアラームを与える
文献
- Shiban E, et al：J Neurosurg, 123：711-720, 2015
- Kamada K, et al：J Neurosurg, 102：664-672, 2005
- Maesawa S, et al：World Neurosurg, 74：153-161, 2010
- Rosenstock T, et al：J Neurosurg, 126：1227-1237, 2017