はじめに

現代の入院診療環境は非常に複雑です．医療技術の進歩はもちろんのこと，高齢化などを背景に患者さんの状況も複雑化し，医療ニーズが多様化しています．これらのニーズに対応するため，医師だけでなく多職種が関与するチーム医療が一般的となっています．この状況は，パイロットやほかの職種が共同して安全な到着をめざす飛行機の運行に似ています（医療業界が航空業界から学ぶべき点は多いと思われます）．多職種が共同で目的に向かう現代の入院診療において，医療の提供のしかたや働き方の変化が求められていますが，古いやり方が続いているケースも多いでしょう．

本稿では，このような複雑な入院診療の進め方について，その要点を解説したいと思います．

1. 入院診療の進め方

入院診療のプロセスは航空機運行に例えると，出発準備～離陸（入院初期：入院時の初期評価），安定航行（入院中期：初期評価後の診療），着陸～到着（入院後期：退院調整）の3つのフェーズに分類できるでしょう．それぞれのフェーズの特徴と注意点を以下に述べます．

1（専門医を呼べるとしても）自分でやるべきこと（図1）

患者さんが入院すると，図1に示すように病歴，身体所見，検査所見などを収集し，初期評価を行います．定期的な入院の場合，このプロセスの大部分は外来で完了しており，入院担当医の役割は再確認やダブルチェックなどになる場合もあります．このプロセスで入院担当医が注意すべきポイントは以下の通りです．

本書では，特にポリファーマシーを意識した対応（第4章-5 p.248参照），CGA（第1章-2 p.31参照），栄養（第2章-3 p.74参照）などの基本的な考え方について解説しているので参照してください．

2入院中期の進め方（図2）

初期プロブレムとその評価（アセスメント），プランが適切に設定できれば，以降の診療はおよそそれに沿って進められます．航空機運行で言えば安定航行に入った状態と言えるでしょう．医療現場で言えば，典型的にはクリニカル・パスに乗った状態で，大きな問題がなければある程度自動的に診療プロセスが進んでいくかもしれません．

しかしながら航空機と大きく異なり，入院診療，特に内科系の複雑な患者診療では，このような標準的プロセスからの逸脱が頻繁に起こります．入院担当医の力量が問われるのはまさにこの「逸脱」への対応であり，早期にそれを感知して，対処・修正する能力が求められます．このプロセスでの注意すべきポイントを以下にあげます．

日々の情報収集と分析により，各プロブレムが進展したり（図2ではA→A’で表現），新たなプロブレムが出現したりします．本書では，病棟で頻繁に起こる問題とその対処について，解説いただいているので参照してください（第2章～第3章 p.60～217）．

3入院後期の進め方（図3）

入院プロセスが進み，各プロブレムが解決ないし整理がついてくる状態になると，退院をめざしたフェーズとなります．このフェーズでは，未解決あるいは安定したプロブレムをうまく退院後へ移行させるスキルが問われます．このフェーズで入院担当医に求められるポイントを以下に示します．

これらのケア移行はうまくいかないと，頻繁にエラーが発生し（特に薬剤投与），再入院を要する事態となったりするなど重要なプロセスですが，あまり注目されていません．しかしながら，医療の質向上・安全を保つうえで重要であることを理解してください（第4章 p.218参照）．

2. 「困った」状況をどう乗り切るか？

いくつか問題が起きるとは言え，多くの患者さんではおおむね大きな問題なく前述のようなプロセスを経て退院していくのですが，時に困ってしまう事例が生じます．入院診療を担当している医師であれば，だれでも「いったいどうしたらいいのだろうか？」と戸惑ってしまうような事例を経験しているでしょう．いろいろと検査を重ねているのに診断がつかない，治療方針を巡ってA科とB科の意見が全く逆のことを主張する，最適と説明する診療方針に患者さん本人が同意しない，患者さんを退院させる先の見当がつかない，など入院担当医として困る状況は枚挙にいとまがありません．しかもこうした問題をクリアに解説してくれる教科書や論文があるわけではないのです．こうした複雑な状況には，なるべく直面したくないものですが，逆に言えばこうした状況への対応こそプロとしての医師に求められているスキル，とみる考え方もできます．複雑な状況に対処する画一的手法があるわけではありませんが，ある程度のコツはあります．以下にいくつかのポイントをあげます．

※MSW：Medical social worker（医療ソーシャルワーカー）

3. 入院診療の質を高める

ここまで入院のプロセスとその対応，注意点について述べました．基本的には入院診療は前述のプロセスのくり返しであり，慣れてくればあまり意識しなくとも円滑に進めることができるようになるでしょう．ただ，漫然とこのプロセスをくり返すのでなく，もう一歩進んでその質を高めることができないか，という意識を常にもって診療に取り組んでほしいと願っています．

医療の質は，近年，有効性（科学的根拠に基づいた医療が行えているのか），安全性という観点のみでなく，患者中心性（患者さんの意向，ニーズを尊重した医療が行えているのか），効率性（医療資源が浪費されていないか），公平性（患者さんの社会経済的背景によらず医療が提供されているか），適時性（適切なタイミングで医療が提供されているか）といった多面的な観点から評価されるようになっています^1）．

特に患者中心性という視点から，Patient experience（患者経験）といった指標が重視されつつあります^2）．初期研修医や専攻医の皆さんはベッドサイドで頻繁に患者さんや家族と最前線で接する立場であり，患者さんのニーズや意向の把握，対話を通じて患者経験を向上させることで，入院診療の質を高めることができるキープレーヤーであることをぜひ理解してほしいと思います．

おわりに

飛行機の乗客にとって飛行機に乗ること自体が目的なのではなく，旅行であれ仕事であれ，着陸後の行動こそが目的であるのと同じように，入院患者さんも，入院生活そのものが目的なのではなく，退院後の（可能な限りの）健やかな人生こそ目的なのであり，入院はそのための1つの手段にすぎません．われわれは毎日を病院で過ごしているため勘違いしがちですが，患者さんにとって入院生活は非日常なのであって，入院前の生活や，入院後の生活こそが本来の日常なのです．

入院担当医にとっては（特に初期研修医にとっては）退院が大きなゴールであって，退院させれば一丁上がり，といった感覚に陥りがちです．しかし入院生活は患者さんの長い人生の1つの局面にすぎず，退院した後も，患者さんの人生は続いていくのである，ということを（あたり前といえばあたり前なのですが）念頭において診療にあたってほしいと思います．

なお，本稿はレジデントノート増刊 Vol.16 No.5「病棟でのあらゆる問題に対応できる！ 入院患者管理パーフェクト（2014 年発行）」掲載稿を基に加筆修正を行ったものです．

著者プロフィール

石丸裕康（Hiroyasu Ishimaru）
関西医科大学 総合診療医学講座（地域医療学）/関西医科大学香里病院 総合診療科
長年勤務した病院から，一昨年大学勤務に変わり，小規模病院で総合診療科を立ち上げるチャンスに恵まれました．総合診療医や総合内科医の実践・教育に適した環境で，日々刺激に満ちた取り組みに励んでいます．
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