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第1章 主訴から考えるシリーズ
7手が痛い，指が痛い
…という患者さんの場合は，こう考える！
疼痛部位と局所所見に
注意して診察しよう！
注意して診察しよう！
藤井達也
（医療法人社団晃山会 松江病院 整形外科）
手首，指の痛みは疼痛部位で考えていくのがおすすめです．次ページの図に表記されていないもので大事な疾患が1つあります．それは化膿性屈筋腱鞘炎です．頻度は少ないですが，見逃せません．
ばね指（弾発指）
1）典型的にはこうくる！
中高年で「指を曲げると伸びない」「伸び切らなくなった」と訴える患者さんで，snapping（指を曲げて伸ばそうとするとあるタイミングでいきなり“ピンっ！”と伸びる）とMP（中手指節間）関節掌側のA1プーリー（指の屈筋腱は腱鞘という軟部組織に合計10カ所覆われている．そのうち最近位の部分：図1）に圧痛があればほぼ間違いなくこの疾患です．ストレッチ→腱鞘内ステロイド注射→手術という治療戦略をとります．
2）その後どうなる？／いつ紹介する？
ストレッチを2週間程度続けても改善しない場合，腱鞘内ステロイド注射を行います．腱鞘内注射はたとえ腱鞘外（皮下）に打っても効果は変わらないとする報告もあり3），閾値を下げて実施してみることをおすすめします．それでも痛みやsnappingの改善がなければ，手術（腱鞘切開）を検討します．手術は日帰りで30分程度なので，患者の希望も聞きながら進めます．紹介のタイミングは注射の前後でどちらでもよいと思います．ぜひ，エコーガイド下での注射を検討してみてください．
3）患者さんにはどう説明する？
私はこう説明しています！
指を曲げるための腱を通す輪っかが分厚くなってしまい通りづらくなっています．握り動作の頻回な人でなりやすいです．ストレッチをすると治る人も多いので，まずはストレッチからやってみましょう．よくならなければ注射や手術のこともあります．経過をみて相談しましょう．
処方例
- セレコキシブ(セレコックス® 錠)100 mg 1回100 mg 1日2回(朝夕) 7日間
- レバミピド(レバミピド)100mg 1回100mg 1日2回(朝夕) 7日間
- アセトアミノフェン(カロナール®)200mg 1回400mg 1日3回(毎食後) 7日間
注射例
- ケナコルト—A® 40 mg 1Aを1%キシロカイン® 10 mLで溶いて0.3 mLをA1 プーリーと屈筋腱の間に注射(エコーガイド下で行うとより正確性が増す)
文献
- Sato ES, et al：Percutaneous release of trigger fingers. Hand Clin, 30：39—45,
2014［PMID：24286741］
▶︎ばね指に関する手術治療も含めたレビュー文献． - Yamazaki A, et al：A1 pulley stretching treats trigger finger：A1 pulley luminal region under
digital flexor tendon
traction. Clin Biomech（Bristol, Avon）, 72：136—140, 2020［PMID：31865255］
▶︎ばね指のストレッチに関する文献． - Mardani—Kivi M, et al：Intra—sheath versus extra—sheath ultrasound guided corticosteroid
injection for trigger finger：a
triple blinded randomized clinical trial. Phys Sportsmed, 46：93—97, 2018［PMID：29125382］
▶︎腱鞘内注射と皮下注射に関するRCT．