第1章　漢方薬の実際の使い方～何を選び，次の一手をどう考える？

1．頭痛

 

partA　まずは患者さんのイメージから処方してみよう！

はじめに

片頭痛の治療は，トリプタン製剤や各種予防薬に加え，さらに近年では抗CGRP抗体などの選択肢もあり発展している．しかし，標準治療で効果が乏しい頭痛，小児や挙児希望の女性に対する治療，さらには鎮痛剤の使用過多による薬剤乱用頭痛，高価な薬剤による患者負担や医療経済などの問題も存在する．頭痛の治療に漢方の選択肢があれば，それらの問題の改善や解決につながることも多い．『頭痛の診療ガイドライン2021』^1）には，「漢方薬は伝統医学をもとに，経験的に使用されてきた治療薬である．頭痛に対しても各種の漢方薬が経験的に使用され，効果を示している．近年では徐々に科学的エビデンスも集積されつつあり，頭痛治療に対する有効性を裏づけている．（弱い推奨/エビデンスの確実性B）」と記載され，呉茱萸湯，桂枝人参湯，釣藤散，葛根湯，五苓散の5つがあげられている．今回はこのなかでも特に使用頻度が高い，五苓散と呉茱萸湯を中心に解説する．

 

症例 ①
36歳女性．甲状腺腫摘出術後．10歳代の頃から片頭痛がある．事務職でパソコンを使うことが多く肩こりがひどい．頭痛は月に2〜3回の頻度であり，ひどいときは嘔吐して寝込んでしまう．頭痛は，寝不足や雨の日に悪化しやすい．NSAIDsを月に7〜8回使用している．暑がり，入浴時間は短い，飲水は1日1L程度，尿は3〜4回．

若手Dr：NSAIDsではなかなかコントロールできない頭痛，なにかよい方法はありませんか？

先輩Dr：そういうときにこそ漢方薬を試してみよう！考え方を説明するね．

 

1　雨降り前の頭痛に五苓散

• 漢方では，雨天（特に雨降り前や低気圧の接近時）をきっかけに悪化することを水分代謝が悪い病態（水毒または水滞）と考えて，生体内の水の偏在を是正する作用がある利水剤という漢方薬で治療する．
   
• 利水剤の代表が五苓散ごれいさんであり，五苓散は桂皮けいひのほか，水分代謝を調整する作用のある，朮じゅつ（蒼朮そうじゅつ/白朮びゃくじゅつ），茯苓ぶくりょう，沢瀉たくしゃ，猪苓ちょれいの5つの生薬で構成される．
   

適応

• 五苓散の適応として，古典的には，口渇・自汗じかん（汗ばむ傾向がある）・尿不利にょうふり（飲水量に比べて尿量が少ない）という3徴があるが，慢性の頭痛に用いる場合は3徴がすべて揃っていなくても，雨降りで悪化するという特徴があれば，五苓散の適応を考えてよい．
   

この所見をチェック

• 水毒を示す漢方医学的な他覚的所見として，舌の腫大・歯痕（舌がむくんで腫れぼったくなり，辺縁に歯の痕がつくこと，付録1参照）がある．舌の腫大・歯痕や心下振水音（下記参照）があれば，水毒と診断して利水剤の適応になる．

Advanced　水毒を示す腹診所見は，心下振水音(心窩部を指でたたくとチャポチャポとした音がすること）である（付録2参照）．

 

• 『頭痛の診療ガイドライン2021』^1）を漢方医学的な視点から眺めると，片頭痛の誘発因子・増悪因子として環境因子（天候の変化）があげられている．一部の片頭痛患者では，台風や低気圧，湿度などの気象の変化により頭痛が悪化することがあると記載されている．
   
• また女性では，女性ホルモンの変動も片頭痛の誘因となり，月経関連頭痛として知られている．月経前症状群の症状の1つに浮腫があり，月経前にむくむ傾向のある女性には，月経前に五苓散を内服することで，月経関連頭痛が軽減することをしばしば経験する．
   
• 頭痛外来における一次性頭痛に対する五苓散の有効性を調べた報告では，天候による影響ありと自己申告した群では48例中45例で五苓散が有効で，天候で悪化する頭痛であれば片頭痛，緊張型頭痛を問わず有効だったと報告されている^2）．
   

POINT　五苓散の処方ポイント

雨天を契機に悪化する頭痛 口渇・自汗・尿不利：頭痛ではすべて揃わなくてもよい 舌の腫大・歯痕，心下振水音：水毒の診断に有用

＜処方例＞　¹⁷五苓散　2.5 g/回　1日3回　毎食前

 

2　吐き気を伴う激しい頭痛に呉茱萸湯

• 呉茱萸湯ごしゅゆとうは，嘔気・嘔吐とともに頭痛を改善させる作用のある漢方薬である．
   

適応

• 漢方のバイブルである『傷寒論』には「頭痛，嘔気，嘔吐があり，手足が冷え，胸が苦しく，もだえ苦しんでいるような状態には呉茱萸湯の適応である」といった意味の記載があり，頭痛の程度が強い片頭痛の発作時に類似していることから，片頭痛の漢方薬として用いられるようになった．
   

この所見をチェック

• 呉茱萸湯には内臓を温める作用があり，普段から冷え症である人に有効なことが多い．

Advanced　呉茱萸湯の適応の場合にも心窩部（漢方では心下という）の振水音を認めることがある．

Advanced　さらに呉茱萸湯の適応は，心窩部につかえた感じや他覚的な抵抗を認めることが多く，心窩部が膨隆していることもある．

 

• 西洋薬が無効であった片頭痛症例に呉茱萸湯を予防的に毎日2〜3回内服したところ，1カ月後には有効率は70％（20例中13例に有効）であった．有効群と無効群を比較したところ，有効例では，頭痛頻度が少なく，頭痛病歴が長い傾向にあり，前兆と月経関連頭痛は有効群に多くみられた．そのため，呉茱萸湯は病歴が長く，前兆や月経関連の典型的な片頭痛に有効であったと報告されている^3）．

 

POINT　呉茱萸湯の処方ポイント

嘔気・嘔吐を伴う激しい頭痛 発作時の手足の冷え Advanced　心下振水音，心窩部の膨隆した感じ

＜処方例＞　³¹呉茱萸湯　2.5 g/ 回　1 日3 回　毎食前

若手Dr：雨降り前の頭痛には五苓散，吐き気を伴う頭痛には呉茱萸湯がよいんですね！しかし，今回の症例はどちらにも当てはまります．結局どちらを出せばよいのでしょうか…．

先輩Dr：実臨床では明確に分けられないことも多いよね．鑑別のポイントは以下の通りだよ．

 

3　五苓散と呉茱萸湯の鑑別とその活用方法

鑑別

• 五苓散と呉茱萸湯の鑑別は，雨天と関連して悪化する頭痛には五苓散，冷えを伴って嘔気，嘔吐を伴う激しい頭痛には呉茱萸湯とおおむね考えることができるが，実際の臨床では，嘔気があり激しい頭痛に五苓散が有効であったり，一見，冷えが目立たない症例や雨降り前に悪化する頭痛に呉茱萸湯が有効であったりと，必ずしも簡単に鑑別できるわけではない．
   
• 昭和の漢方の大家，大塚敬節は，頭痛に対する五苓散と呉茱萸湯の鑑別点として，「五苓散の適応は，発作時には足がひどく冷えていることは少なく，脈が遅くなっていることはない」と頭痛の発作時の足の他覚的な冷感と脈拍数が鑑別の手がかりになる^4）と述べている．片頭痛の発作時を診察する機会があれば必ず脈拍数と手足を触診して他覚的な冷感がないかを確認するとよい．
   
• しかし，片頭痛の発作時に診察をする機会は限られる．呉茱萸湯は苦い漢方薬であることからまずは飲みやすい五苓散を試してみて，無効であれば呉茱萸湯を試みる方法もあるだろう．また呉茱萸湯は有効な人にとっては，苦味をあまり感じない，嫌な味ではない場合が多く，呉茱萸湯に対する味覚も参考になる．

活用方法

• 頭痛時の五苓散の投与量に関して，発作時は1回1包では効果が不十分なことも多く，1回2〜3包を内服すると有効なことがある．また片頭痛の発作時は，浮腫による体重増加と冷えを伴っていることに着目して，五苓散と呉茱萸湯を同時に投与（7分おきに2回服用）するという方法が有効である^5）とされている．
   
• 五苓散と呉茱萸湯は甘草も黄芩も含まないため甘草による偽アルドステロン症や黄芩による肝障害などの重篤な副作用が稀な漢方薬である．また頭痛の漢方治療では薬剤乱用の恐れもないことから，必要十分な量をしっかりと内服してもらって頭痛によるQOLの低下を予防するとよい．

 

文献

1）「頭痛の診療ガイドライン 2021」（日本神経学会・日本頭痛学会・日本神経治療学会/監，頭痛の診療ガイドライン作成委員会/編），医学書院，2021

2）柴田　靖：五苓散が有効な一次性頭痛の臨床像の解析．脳神経外科と漢方，4：9-13，2018

3）柴田　靖：呉茱萸湯が有効な片頭痛の臨床像の解析．脳神経外科と漢方，3：31-35，2017

4）「症候による漢方治療の実際」（大塚敬節/著，大塚恭男/改訂），南山堂，2000

5）「急性疾患にすぐ効く特選漢方薬」（松田 正/著），株式会社日経BP，2023

 

続きは本書をご覧ください