はじめに

救急外来や病棟で出会う胸痛が主訴の患者には，虚血性心疾患以外にもさまざまな循環器疾患が含まれます．一見，急性冠症候群に類似する心電図変化を示しますが，いくつかのポイントを押さえることで，急性冠症候群との鑑別が可能な場合があります．急性大動脈解離や肺血栓塞栓症は診断の遅れが致命的となりうるため，胸痛とST変化を見てすぐに急性心筋梗塞と診断せず，患者背景・病歴・身体所見も踏まえて心電図を読み，検査を進めていく必要があります．本稿ではそのような急性冠症候群の類似疾患について，症例を交えて解説します．なお肺血栓塞栓症に関しては，他稿にて取り上げられているので，そちらを確認ください〔「呼吸困難：急性肺血栓塞栓症」参照〕．

急性大動脈解離

症例1

80歳代女性．主訴は失神，胸痛．歩行時に失神し，意識覚醒後に胸痛を認め，救急搬送された．既往は上行大動脈瘤，中等度大動脈弁閉鎖不全症，高血圧．血圧60/40 mmHg，脈拍数 70回/分，体温36.5℃，酸素飽和度98％（room air）．心電図（図1）にて，前側胸部誘導およびaVR誘導でST上昇（図1），下壁誘導でのST低下（図1）を認めた．補液にて血圧100/70 mmHgまで上昇あり，心電図（図2）でST-T変化の改善を認めた．

急性大動脈解離の特徴

この症例は，心エコーにて心膜液（図3），大動脈弁閉鎖不全を認め，造影CT（図4）にて急性Stanford A型大動脈解離の診断となりました．来院時に認めたST-T変化は補液にて消失しており，緊急手術を行い独歩退院となりました．

急性大動脈解離の典型的な症状は，突発的で過去に経験したことのないような疼痛，引き裂かれるような疼痛です．心タンポナーデ，脳虚血，迷走神経反射の結果，失神をきたすこともあります．救急外来では，Aortic Dissection Detection Risk Score（ADD‒RS：大動脈解離診断リスクスコア，表1）とD-Dimer値を合わせることで，効果的に急性大動脈解離を除外1）できます．心エコーで新規の心膜液や大動脈弁閉鎖不全を認めれば疑いが強くなり，大動脈内にFlapを認めれば確実となります．造影CTは信頼性が高く，緊急に対応して短時間に検査できること，全大動脈が評価できることから必要不可欠です． 急性Stanford A型大動脈解離は致死率が1時間あたり1〜2％ずつ上昇し，侵襲的治療を行わなければ48時間以内の致死率50％2）と予後は非常に悪く，診断の遅れが致命的になるため早期診断が重要となります．

心電図を読む：急性冠症候群との鑑別は可能か？

急性Stanford A型大動脈解離は胸痛が主な症状であり，急性冠症候群との鑑別が重要となります．急性Stanford A型大動脈解離のうち解離腔の進展により冠動脈入口部に狭窄・閉塞をきたすのは，5.7〜14.9％2）とされていますが，一方で心電図が正常およびST–T変化を認めない症例は30％程度3）とされるため，冠動脈狭窄・閉塞がなくとも心電図の異常を認めること多いです．

ST–T変化が起こる理由は明確にはわかっていませんが，高血圧性の心筋虚血，心膜液貯留，心タンポナーデによる虚血，重症な大動脈閉鎖不全，ショックなどによる変化が考えられます．また，基礎疾患として高血圧が多く約25％は心電図にて左室肥大の所見を認め3），そのストレインパターンのST低下は新規の虚血性変化との区別が困難となります．そのため心電図のみで鑑別することは難しく，急性冠症候群を疑うときは，急性大動脈解離も疑いましょう．

治療

急性Stanford A型大動脈解離の治療は，内科治療の予後がきわめて不良なため原則緊急手術の適応となります．手術までの待機の間に次の鎮痛，降圧管理を行います．

たこつぼ症候群

症例2

80歳代女性．主訴は発熱，胸部不快感．前日より37.5℃の発熱を認め，来院当日朝に38℃の発熱，寒気，胸部不快感を認め救急搬送された．既往は，高血圧．喫煙歴なし．血圧150/70 mmHg，脈拍数100回/分，体温38.0℃，酸素飽和度90％（room air）．心電図（図5）にて前胸部誘導での広範なST上昇（図5）を認めた．

たこつぼ症候群の特徴

この症例は，胸部X線にて右下肺野に浸潤影を認めたため抗菌薬投与を開始し，緊急カテーテル検査を施行しました．冠動脈に狭窄は認めず，左室造影にてたこつぼ様壁運動異常を認め，肺炎に伴うたこつぼ症候群の診断となりました．

たこつぼ症候群は，1990年にわが国からはじめて報告された疾患概念で，精神的・身体的ストレスを誘引として発症することが多いですが，その病因はよくわかっていません．男性より女性に多く，中高年に多く認め，典型例は閉経後の女性という印象です．胸部圧迫感，呼吸困難感，失神などを認め，心電図変化も伴うことより急性冠症候群との鑑別に苦慮します．実際，急性冠症候群が疑われたトロポニン陽性の約1〜2％にたこつぼ症候群を認めた4）という報告もあります．診断はMayo Clinic diagnostic criteria5）が頻用され，4つをすべて満たすものをたこつぼ症候群としています（表2）．また，たこつぼ症候群の心電図は経時的な変化も特徴的で，発症1〜2日後の亜急性期には，巨大陰性T波を認めることが多いです（図6，7）．