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はじめに
研修医の先生方にとってもパルスオキシメーターは気軽に使いやすく，便利なものだと思います．古典的なバイタルサインには含まれませんが，現代の病棟業務や救急外来対応では必需品です．パルスオキシメーターを使用する際の注意点や，SpO2（酸素飽和度）が低下した際の対応は，身につけることができれば多忙な診療に明日から役立てることができます．急変に強いレジデントをめざしましょう！
症例
胃癌で予定手術を受けた60歳代男性．
術後，3日目に突然の呼吸困難が出現しSpO2が88％に低下したため，コールがあった．どのように対応すればよいだろうか？
パルスオキシメーターの使用上の注意
パルスオキシメーターは動脈のヘモグロビン酸素飽和度を測定できる簡単で非侵襲的なツールです．受光部にあるセンサーが指や耳朶を介して拍動する動脈の血流を検出し，光の吸収値からSpO2を測定します．検査機器の特性上，つけ爪やマニキュアをつけているとき，体動が激しいとき，低体温，血管収縮，低血圧，局所の循環不全などの状況では正確に測定できないことがあるため注意が必要です1）．センサーで測定された脈拍数はほかの方法（心電図など）で測定した脈拍数と一致しているか確認するようにしましょう．またSpO2が低値を示すものの本当に低下しているかどうかわからないときは，呼吸数が重要になります．呼吸が促迫していれば，本当に低酸素である可能性が高く，呼吸が平静であればうまく測定できていない可能性が高くなります．
SpO2低下をみたら
SpO2低下をみたら，図1のように患者さんに声をかけながらABC（Airway：気道，Breathing：呼吸，Circulation：循環）と第一印象の評価を行います．ABCに異常がある場合や一見して重篤な場合はOMI（O2投与，Monitor装着，IV lineの確保）を行いましょう．
話しかけながら発語の様子を観察し，気道（A）の異常を評価する．前頸部や胸部に目をやり，息づかい（B）を観察する．手で末梢の皮膚や脈を触れ，循環（C）と体温を観察する2）．
ABCのなかでも特にAの評価は重要で，SpO2が低下して気道の問題があれば緊急性が非常に高いため，高度な気道確保の準備のためにもスタッフを集めて対応しましょう．気道に問題があってもかなり悪化した危険な状態にならないとSpO2に異常は出ないので，気道の異常についてはSpO2が正常でも安心はできません．SpO2を過信せず吸気性喘鳴（stridor）の有無や気道異物，気道分泌の亢進があるかを確認する必要があります．もし，いびき呼吸があれば舌根沈下と判断し，下顎挙上やエアウェイ挿入を行い，痰の貯留音があれば吸痰などの処置をただちに行いましょう（図2）．よくある間違いは，Aの異常なのに，そこを対処せずにO2投与し血液ガスや胸部X線をオーダーしてしまう（Bの対処をする）ことです．Aの問題は，気道を開通させることが何より重要です．
※ロンカイと読む．
ここがピットフォール
SpO2のみで気道の評価をしてはいけない！
ここがポイント
気道（A）の問題を放置して，X線撮影や血液ガス分析などの検査に進まない！
鑑別診断
SpO2低下の対処と並行して行う，的を絞った病歴聴取では，原疾患や入院の目的，随伴症状，最近の手術や処置の内容を確認します．発症が突然か否か，胸痛の有無などで鑑別すべき疾患を表1に示します．
ここがポイント
入院患者の急変時は的を絞ったリスク確認と病歴聴取を！
SpO2が低下した場合に行うべき検査
血液ガス分析
SpO2の低下を見たら，動脈血液ガスをチェックして，Ⅰ・Ⅱ型呼吸不全の有無を評価しましょう．チェックするステップは大きく3つです（図3）．ステップを進める際には図3中の※1〜3に注意しましょう．
A-aDO2：肺胞気動脈血酸素分圧較差
※1：PaO2の低下
まずは動脈血酸素分圧（PaO2）の低下を確認します．PaO2はSpO2の値から類推することができます（表2）．
なおO2投与時には表2が使えないので，吸入酸素濃度（FiO2）の値を用いてPaO2/FiO2の比（＜300であれば不良）で判断しましょう．
※2：HCO3−値と換気障害の経過
HCO3−の上昇（＞30 mEq/L）がなければ急性発症のⅡ型呼吸不全と判断します．HCO3−値で急性の経過かどうかを見極められる理由は，呼吸性アシドーシスが続くと代償的に代謝性アルカローシスになるからです．ただしHCO3−値だけでの判断では，利尿薬などの影響を受けることもある点に注意です．慢性に代償された状態だと，pHはほぼ7.4に近いですが，急性であればpHが著明に変動していますのでpHとあわせて判断しましょう．
※3：O2投与でCO2ナルコーシスになるリスク
Ⅱ型呼吸不全へのO2投与でCO2ナルコーシスになるのは，慢性的なCO2貯留がある場合です．逆にいうとHCO3−値＜30 mEq/Lと代償が効いていない（pHがかなり変動しているような）急性発症のⅡ型呼吸不全は，O2投与をしてもCO2ナルコーシスになることはほとんどないです．一方，慢性のⅡ型呼吸不全では，漫然とO2投与をするとCO2ナルコーシスになる可能性があります．とはいえ低酸素の方が害ですので，まずはO2投与してください．その際に必ずO2投与だけでなくバッグバルブマスク（BVM）や人工呼吸器で換気をするなどの対処をすればCO2ナルコーシスは防げます．
胸部X線
X線ではさまざまな低酸素血症の原因を探ることができます．状態が不安定でX線室への移動が危険であれば，胸部X線はポータブルで依頼しましょう．X線に異常がある場合には図4に従って鑑別診断を進めましょう．肺野に異常がなければ，特にAの異常（例：アナフィラキシー），喘息発作，肺塞栓症，急性冠症候群，神経筋疾患などを考慮します．病棟の患者さんは入院時にX線が撮影されていることが多いため，急変前と比較読影するようにしましょう．ポータブルの撮影〔AP（前後）像〕では入院時の画像〔PA（後前）像〕に比べ，心拡大が目立つ点に注意が必要です．