１．診断のポイント

延髄右側に拡散強調像高信号がみられ（図1▶︎）ADC値も低下している（非呈示）．急性期梗塞の所見である．MRAでは右の椎骨動脈が全く描出されていないが（図2▶︎），FLAIRでは淡い高信号として描出されており，内部に低信号域がみられる（図3▶︎）．同日のCT血管造影では右椎骨動脈は動脈相で淡い造影効果を呈し，内部にflap状の構造がみられる（図4▷）．右椎骨動脈解離による延髄梗塞である．

２．鑑別診断^1）

延髄に病変をきたすものが鑑別となりうる．

1 梗塞

椎骨動脈解離によらないラクナ梗塞，アテローム血栓性梗塞で延髄梗塞をきたす．アテローム血栓性梗塞は延髄外側よりも内側に起こりやすい．

2 腫瘍

毛様細胞性星細胞腫，血管芽腫や，低悪性度の神経膠腫，神経膠芽腫などが鑑別にあがるが，低悪性度の神経膠腫以外は頻度も少なく，経過も異なる．

3 感染・炎症性疾患

小さな膿瘍が梗塞と紛らわしい場合があるが，稀である．感染性脳炎としてHIV患者におけるサイトメガロウイルス感染，単純ヘルペスウイルス感染で延髄単独病変の報告がある．またADEM（acute disseminated encephalomyelitis：急性散在性脳脊髄炎）が片側性に延髄病変をきたす場合がある．しかし，これらの経過や症状は延髄梗塞とは異なる．

4 脱髄疾患・代謝性疾患など

視神経脊髄炎関連疾患，多発性硬化症の延髄病変が片側性に出現する場合がある．Sjögren症候群，Behçet病，サルコイドーシスも片側に出現する場合がある．ただしこれらも経過や症状は延髄梗塞とは異なると思われる．

5 その他

PRES（posterior reversible encephalopathy syndrome：可逆性後頭葉白質脳症）やAVF（arteriovenous fistula：動静脈瘻）で延髄に病変をきたす場合がある．また，肥大性オリーブ核変性症など類似の画像を呈する．

３．次の一手

脳外科にコンサルトを行う．画像的にはMRI撮像時に3Dグラディエント造影T1強調像が撮像できれば血管内膜のflapや解離腔自体の描出が可能であるが，病歴などから解離や梗塞を疑わなければ咄嗟に判断して造影するのは難しいかもしれない．延髄を含む後方循環系の梗塞は内頸動脈領域の梗塞と比較して発症早期での拡散強調像での偽陰性率が高く^2），延髄では24時間以内での偽陰性率が高いとの報告があるため、発症早期に拡散強調像高信号が見られなくても超急性期の延髄梗塞を除外できないので注意しなければならない^3，4）．

引用文献

• Prakkamakul S, et al：MRI Patterns of Isolated Lesions in the Medulla Oblongata. J Neuroimaging, 27：135-143, 2017
• Oppenheim C, et al：False-negative Diffusion-Weighted MR Findings in Acute Ischemic Stroke. AJNR Am J Neuroradiol, 21：1434-1440, 2000
• Seo MJ, et al：Diffusion Weighted Imaging Findings in the Acute Lateral Medullary Infarction. J Clin Neurol, 2：107-112, 2006
• Kitis O, et al：Wallenberg’s Lateral Medullary Syndrome：Diffusion-Weighted Imaging Findings. Acta Radiol, 45：78-84, 2004

参考文献

• 「ここまでわかる頭部救急のCT・MRI」（井田正博/著），メディカル・サイエンス・インターナショナル，2013

(2020/5/1公開)