春の研修医応援企画ドリル祭り2020

急な下腹部痛で来院した80歳代女性2

85歳女性.午前中より急な下腹部痛を訴え午後に病院を受診した.

外科指導医は手術中で対応できず,看護師より「待てそうな患者さんです」との情報をもらったため,まず研修医が診るように言われ診察することとなった.

① 13時30分…看護師の測定したバイタルサインを確認.血圧120/50 mmHg,脈拍数100回/分,体温38.0℃,SpO2 97%(room air)とのこと.

② 13時50分…研修医接触時,患者さんは車椅子上でJCS1.顔面蒼白・冷汗あり・苦悶様.橈骨動脈はかろうじて触知.すぐにベッドに横にしバイタルサイン再測定,血圧80/50 mmHg,脈拍数120回/分,SpO2 97%(room air).下肢挙上しつつ末梢ルート確保の準備を指示.

③ 14時00分…ルート確保終了,補液を全開で投与しつつ診察を開始.下腹部の全体的な痛みを訴える.腹部は板状硬・筋性防御あり.最終排便は3日前,便秘気味とのこと.

④ 14時20分…急速輸液後血圧120/60 mmHg,脈拍数90回/分となったため腹部CTを施行,腹腔内にfree airを認め,ダグラス窩に液体貯留を認めた.その他血管・臓器とも見える範囲で有意な所見はなし.以上より消化管穿孔・ショック状態(現在改善傾向)と判断.

⑤ 14時30分…患者さん・家族へ診断を伝え,緊急手術の説明を行った.

問題18:研修医の診察で抜けている重要な項目はどれか?2つ選べ
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解答

ⓑ 呼吸数/ⓓ 腹部エコー

問題文のみだとスムーズにみえますが,いろいろ抜けがあります.選択肢はいずれも「とってはいけない」ものではありません(85歳の妊娠の有無…)が,そのなかでも本症例で絶対に必要なものを選びます.

看護師さんのバイタルサインでは呼吸数が情報に入っていないことが多いです.SIRSの診断基準やqSOFA,A-DROPなどのスコアリングにも呼吸数は含まれていますので,日々確認するようにしましょう.また前述の通り,エコーは必須です!

(2020/05/27公開)

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