問題22 2日前からの発熱、悪寒で来院した60歳代女性［春の研修医応援企画ドリル祭り2021］

年齢・性別：60歳代女性

主訴：発熱，腰背部痛

現病歴：来院2日前よりの発熱，悪寒を主訴にERを受診，このような症状は経験したことがない．鼻汁，咽頭痛，咳なし．肉眼的な血尿なし．既往歴，内服歴，喫煙歴，飲酒歴，アレルギーに特記事項なし．

身体所見：血圧110/70 mmHg，脈拍80回/分，整．呼吸数16回/分，体温38.3℃．SpO₂ 97％（室内気）．全身状態良好，咽頭発赤なし．胸部呼吸音：清．心音：S1→S2→S3（－）→S4（－）．心雑音なし．腹部平坦軟，圧痛なし．肝叩打痛なし，Murphy徴候なし．脊柱叩打痛なし，CVA叩打痛：右で陽性．

検査所見：尿検査…白血球反応3＋，血尿1＋．尿沈渣…WBC 50〜99/HPF，RBC 10〜29/HPF．尿のグラム染色で多核白血球とグラム陰性桿菌を認めた．腹部エコーでは明らかな水腎症はない．

以上より急性腎盂腎炎の診断で血液培養2セット採取のうえ，セフトリアキソン2 gを投与し入院となった．入院3日目，入院後尿培養，血液培養ともに大腸菌を検出（アンピシリン：耐性，セファゾリン：感性，セフトリアキソン：感性）が検出された．入院2日目に行われた尿のグラム染色では，グラム陰性桿菌は消失し多核白血球のみであり，患者さんは入院3日目には解熱，右CVA叩打痛は軽快，バイタルは安定しつつある．

ⓐ セファゾリンにde-escalation する，
ⓒ 食欲がでてくれば内服への変更を検討する

腎盂腎炎のマネジメント

腎盂腎炎も膀胱炎同様，大腸菌が最も多い原因微生物であり，医療曝露が濃厚な場合は緑膿菌などを考慮します．急性腎盂腎炎の場合，大腸菌に対する感受性の高い抗菌薬（80％以上の感受性）を用いるのが原則であり，施設での大腸菌に対する感受性が良好であれば，empiric therapyの選択肢としてセフトリアキソンに加え，セフォチアムなども地域によっては第1選択薬となりえます．

急性腎盂腎炎での治療期間は点滴治療の場合，おおむね7〜10日間となりますが^1），経過がよく，食事量が安定してくれば内服への変更が可能です．経口第1世代セフェムなどの（吸収率がよい）βラクタム薬はセフトリアキソン単回投与後や点滴加療後の内服へのスイッチとして筆者はよく用いています^2）．

内服での治療は主にキノロン，ST合剤，ペニシリン，セフェム系があがります^1）．それぞれの治療期間はキノロン：5〜7日，ST合剤・ペニシリン・セフェム系は10〜14日となります^1）．薬剤耐性の観点からなるべくキノロンは避けようという時代となっている2020年時点では，筆者はキノロンの使用は他の系統の内服薬が使用できない場合以外は避けています．

経過のフォローのしかたとして，尿のグラム染色での菌体の消失は有効であることを強く示唆します．経過がよければ，あえて水腎症の確認をくり返す必要はありません．通常治療開始後72時間以内に臨床的改善をきたすのが急性腎盂腎炎の自然経過ですので，それを超えて発熱が続く場合などは，腎膿瘍，尿路結石による水腎症などのルールアウトのため，画像的な検索が必要となります（2019年発行「抗菌薬ドリル」pp146〜155参照）．

引用文献

Johnson JR & Russo TA：Acute Pyelonephritis in Adults. N Engl J Med, 378：48-59, 2018
↑最近のreview article．NEJMの clinical practice はいつもわかりやすいです．
Sanchez M, et al：Short-term effectiveness of ceftriaxone single dose in the initial treatment of acute uncomplicated pyelonephritis in women. A randomised controlled trial. Emerg Med J, 19：19-22, 2002
↑単純性腎盂腎炎においてセフトリアキソン単回投与＋内服の治療方法は，セフトリアキソン点滴治療に劣らなかったという研究．

(2021/04/12公開)

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