春の研修医応援企画ドリル祭り2021

頻尿を自覚し,排尿時痛を生じていた10歳代女性2

症例

10歳代後半の女性.2日前に頻尿を自覚し,昨日から排尿時痛を生じていたが,我慢していた.今朝になって急な悪寒戦慄があり,38.5℃に発熱していたため両親に連れられ救急外来を受診した.これまで既往歴はなく,アレルギー歴もない.

来院時の自覚症状は寒気のみであった.血圧128/72 mmHg,脈拍90回/分,呼吸数は20回/分,酸素投与なしでSpO2 97%であった.身体診察では左背部に叩打痛があるが,その他に異常所見はない.腎盂腎炎を疑い,尿培養および血液培養2セットを採取のうえ入院加療を行うことにした.あなたが入院担当となり救急外来に到着すると,すでに救急医がセフトリアキソンの点滴静注を開始していた.

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解答

ⓑ 抗菌薬はセフトリアキソンのまま継続する

「すぐ抗菌薬変更」より「まずグラム染色」

治療開始後も発熱が持続している場合,「抗菌薬は有効だけれども炎症がまだ改善してきていない」のか,「抗菌薬が効いていないために炎症が続いている」のかを慎重に見極める必要があります.発熱の持続に焦ってしまい,無分別に抗菌薬を変更すると,かえって効果の乏しい抗菌薬を選んでしまいかねません.一方,実際に抗菌薬が効いていないのならば,効果が期待できる抗菌薬にすぐ変更しなければなりません.私たちは,どうすればこの2つの可能性を見分けられるのでしょうか.

答えは「もともと見ていた起因菌が消失しているかどうかをグラム染色検査で確かめること」です.治療前は,Escherichia coliと推定できるグラム陰性桿菌が視野一面に見えていました(図11).しかし,入院3日目の尿グラム染色像では菌体が完全に消失しています(図12).つまり抗菌薬が奏効していることが確認でき,この時点では抗菌薬を焦って変える必要がないことが確かめられたのです.急性単純性腎盂腎炎の症例のうち,26%が48時間以上発熱していたという報告1)があるように,入院3日目に熱が続いていても「抗菌薬が効いてない」とは言い切れません.発熱や炎症反応だけで抗菌薬の効果を判定するのではなく「起因菌が残っているのか,いないのか」をグラム染色検査で迅速に確かめることが大切です

引用文献

  1. Behr MA, et al:Fever duration in hospitalized acute pyelonephritis patients. Am J Med, 101:277-280, 1996

(2021/09/24公開)

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