１．診断のポイント

QRS波形が不規則となり，QRS波とT波の認識が不可能（図1）

２．心電図波形の所見

心室細動は，心室の各部位が不規則に痙攣様の収縮をきたし，有効な心拍出量が全く得られない状態となり，失神，突然死に至る不整脈である．自然停止はほとんど期待できないため，すみやかな処置が必要となる．心電図の特徴は，QRS-Tが連続した不規則な波形で，心拍数は通常300回/分を超えるが，除細動に時間を要すると低振幅，徐拍化し，最終的には心静止に至る．この症例では状況的には急性虚血が疑われるが，発症後，病院到着までに長時間を要しており，回復できずに永眠された．

３．鑑別診断

1 多形性心室頻拍

QRS波形が刻々と変化する心室頻拍で，心室細動と同様に有効な心拍出量が得られず，失神，突然死をきたす．心室細動との鑑別は多形性心室頻拍では，QRS-Tが認識できるかどうかであるが，明確な線引きは困難で，基本的に同様の処置が必要である（図2A）．

2 torsades de points

狭義ではQT延長の伴う多形性心室頻拍をさす．QRS波形は基線を中心として捻れるような波形変化を示し，失神の原因となる（図2B）．急性期治療はマグネシウム製剤の静注が有効で，QT延長をきたすカリウムチャネル遮断薬（Ⅰa群およびⅢ群抗不整脈薬）は使用すべきではない．

3 アーチファクト

静電気，体動により多形性心室頻拍・心室細動様の波形が記録されることがある．一見，波形がQRS-T波様にもみられることがあり，鑑別が必要となる．波形もよく観察すると，もともとの調律に伴うQRS波形が見え隠れ（洞調律ならば規則的に）することから，アーチファクトと判定可能である（図2C）．

４．次に行うべき処置

心室細動であり，時間経過ととともに脳障害が進行するため，直ちに心肺蘇生，電気的除細動が必要である．洞調律化が得られた場合，基礎心疾患，特に急性心筋虚血の判定のために冠動脈造影を施行すべきである．

５．より深い話

心室細動再発予防が必要な場合，アミオダロン静注が一般に用いられる．ところがBrugada症候群の心室細動予防としてはβ刺激薬（イソプロテレノール）が用いられる．Brugada症候群ではV1～V2の特徴的な心電図波形で診断されるが，心筋梗塞で同様の心電図を呈することがある．急性虚血でのβ刺激薬使用は虚血を増悪し，不整脈発生を悪化させる可能性があり，心室細動蘇生後の波形のみでBrugada症候群と決めつけずに，冠動脈造影で虚血性心疾患がないかどうかの確認は必須である．

(2020/3/25公開)