春の研修医応援企画ドリル祭り2020

症例:自宅で倒れていた若年男性

24歳男性が自宅のソファーで横たわり倒れているところを帰宅した母親が発見し救急要請.

救急隊到着時のバイタルサイン:意識 JCS 30,血圧134/84 mmHg,心拍数90回/分,呼吸数18回/分,SpO2 96%(room air),体温36.5℃,瞳孔径3.0/3.5 mm,対光反射 +/+.

母親の話によると,救急車を呼んでから徐々に反応がみられるようになっている.発見した際には,右手が背中の下に入り込むようにして倒れていた.

病院到着時には意識はさらに改善傾向にあった.

問題4:以下のうち,てんかんによる痙攣らしい病歴はどれか?
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解答

ⓑ違和感のある姿勢で倒れている

● てんかんを正しく理解しているか?

突然ですが,てんかんとは何でしょうか.てんかん診療ガイドライン2018では,「てんかんとは,てんかん性発作を引き起こす持続性素因を特徴とする脳の障害である.すなわち,慢性の脳の病気で,大脳の神経細胞が過剰に興奮するために,脳の発作性の症状が反復性に起こる.発作は突然に起こり,普通とは異なる身体症状や意識,運動および感覚の変化などが生じる.明らかな痙攣があればてんかんの可能性は高い」と定義されます7).さらに,てんかんの鑑別として第一にあげられているのが“失神”です.これがどういうことがわかりますか? 要は“てんかん”と診断されている患者のなかに,実は不整脈などによる失神患者が含まれているということです(convulsive syncope※1).

ここではまず,てんかんはくり返す病気であり,一度の痙攣でてんかんという診断をつけることは原則できないと覚えておきましょう.ERにおいて,痙攣患者を診る際,以前にも同様の病歴があり,病名として「てんかん」とついている患者であれば,その痙攣はてんかんであることが多いでしょう.しかし,初発の痙攣を診ることも多く,その場合には,安易に“てんかん”,または“てんかんの疑い”とするのではなく,急性症候性発作※2ではないか,頭蓋内疾患以外の原因があるのではないか,さらには,原因が大きく異なるため失神による痙攣(convulsive syncope)ではないかと常に意識して対応することが重要です.脳血流が低下することによる失神の結果として引き起こされた痙攣患者に,ジアゼパムやロラゼパムなどの薬を使用すると,痙攣は止まるかもしれませんが,呼吸,さらには心臓も停止しかねません.「なぜ痙攣したのか?」とまず考えることを意識しておきましょう.

※1:convulsive syncope

“痙攣”と聞くと,「てんかんかも?」と思ってしまいがちですが,そうではありません.てんかんに代表される脳疾患を考えるのは間違いではありませんが,急性症候性発作や,失神後しばらく脳血流が戻らないと痙攣するということを覚えておきましょう.吐下血に伴う出血性ショックなどが代表的です.

※2:急性症候性発作

急性症候性発作とは,急性全身性疾患,急性代謝性疾患(低血糖など),急性中毒性疾患,急性中枢神経疾患(感染症,脳卒中,頭部外傷,急性アルコール中毒,急性アルコール離脱など)と時間的に密接に関連して起こる発作と定義されます8)

● 問題4の解説:てんかんによる痙攣

皆さん,痙攣を目の前で見たことがあるでしょうか.典型的なてんかんの痙攣を目撃したことがあれば判断は容易ですが,痙攣患者を受け入れても病着時には止まっていることも多く,痙攣患者は診たことがあっても,実際の痙攣を目撃したことのある人は少ないかもしれません.

てんかんによる痙攣と失神に伴う痙攣を区別するには,historical criteria(表6)が参考になります.てんかんによる痙攣の多くは,脳の左or右どちらからかの部分発作が全般化したものであり,左上肢や右下肢などの片側からはじまり,それがその後全身に広がります.つまり痙攣のはじまりには左右差があるわけです.そのため,舌咬傷は左右どちらか側面()に認められます(先端の場合には失神や心因性を疑うためⓓは誤り).片側に引っ張られるようにして倒れるため,発見時の姿勢も失神のように素直ではなく,変な姿勢(異常体位)となります.肩の脱臼を認めることもあり,通常肩関節脱臼は前方脱臼ですが,後方脱臼をみたら痙攣の関与を考えましょう(ⓑが正解).

てんかんによる痙攣の持続時間はおおよそ40秒程度で,ほとんどが2分を超えないといわれています.それに対して失神による(脳血流低下による)痙攣は数秒程度で治まります(ⓒは誤り)10,11)

てんかんとの鑑別として心因性発作があげられます.その昔ヒステリーと呼ばれていたものです.ERでも若年〜中年女性が頑なに目をつむり,首をイヤイヤするように四肢もばたつかせているのが典型的です.てんかんによる痙攣時は開眼していることが大半で,首を横に振るようなことはありません(ⓐは誤り).

表6 historical criteria
図 てんかんによる痙攣の舌咬傷

引用文献

  • 7 ) 「てんかん診療ガイドライン2018」(日本神経学会/監,「てんかん診療ガイドライン」作成委員会/編),医学書院,2018
  • 8 ) Guidelines for epidemiologic studies on epilepsy. Commission on Epidemiology and Prognosis, International League Against Epilepsy. Epilepsia, 34:592-596, 1993(PMID:8330566)
  • 9 ) Sheldon R, et al:Historical criteria that distinguish syncope from seizures. J Am Coll Cardiol, 40:142-148, 2002(PMID:12103268)
  • 10) Shmuely S, et al:Differentiating motor phenomena in tilt-induced syncope and convulsive seizures.Neurology, 90:e1339-e1346, 2018(PMID:29549227)
  • 11) Wieling W, et al:Symptoms and signs of syncope: a review of the link between physiology and clinical clues. Brain, 132:2630-2642, 2009(PMID:19587129)

(2020/3/30公開)

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