実践！画像診断Q&A

多発肺内転移の肺腺癌の1例

A1：両側びまん性に小結節陰影の散布を認める．右下肺野横隔膜上に，境界が不明瞭で内部が不均一な2個の結節影を認める（図1○）．肋骨横隔膜角（costophrenic angle：CPA）はsharpであり，胸水を認めない．心拡大もみられない．
A2：胸部CTでは，両側びまん性に小結節状陰影が認められる．上肺野（図2）と下肺野（図3）のHRCTを示す．結節状陰影の分布としては，小葉構造との関係は分布に一定の傾向をもたず，ランダムである．胸膜直下や葉間胸膜 （右中葉と下葉の胸膜）にも分布している点から，血行性に広がる疾患が疑われる．そのほかに右下葉S9に26×24 mm大の結節を，S10に22×20 mm大の結節を認める（④→ ）点から，原発性肺癌の多発肺内転移が疑われる．
気管支鏡検査で右下葉気管支B10よりTBLB（transbronchial lung biopsy：経気管支肺生検）を行い，肺腺癌と診断された．
A3：対側肺にも多数の腫瘍結節を認めており，cT1bN3M1のステージⅣの癌であった．
CDDP（シスプラチン）75 mg/m2，PEM（ペメトレキセド）500 mg/m2，Bev（ベバシズマブ）15 mg/kg，の化学療法（chemotherapy）を28日1コースとし，計4コース施行したが不変であり，EGFR遺伝子変異が陽性であったことからゲフィチニブ250 mg/日を投与したところ著明改善を得た．

本症例では全肺野にびまん性に粒状影を認める点で，粟粒結核と悪性腫瘍の血行性転移との鑑別が重要である．

粒状影がランダムに分布する点は，粟粒結核と悪性腫瘍の血行性転移にいずれも共通している．しかし,粟粒結核では発熱を認める例が90％あるが，本症例は発熱が認められていない．また，HRCTでみると，粟粒結核がほぼ一様な小粒状陰影を呈するのに比べて，本症例では小結節陰影に大小不同が認められる （①→ やや大きめの結節，②→ 小さい結節，③→ 結節の癒合）．以上の2点から粟粒結核よりも悪性腫瘍の肺内転移をまず疑うべきである．実際，TBLBで肺腺癌が証明された．また，右下葉の大きな結節状陰影は原発巣と考えられるが，2つある理由は不明である（④→）．

治療は一般に化学療法が施行されるが予後不良のものが多い．本症例はCDDP，PEM，Bevでは無効であったが，ゲフィチニブ投与で著効を得た（図4）．図4では，全肺野の結節状陰影は消失しているが，右下肺野の2つの結節状陰影は淡くなっているもののまだ残存している．