ポータブル撮影装置で撮影された画像なので断言はできませんが，心拡大があるようです．心疾患を疑い，胸痛の有無などを確認しつつ，心電図・心臓超音波検査を行います．
急性肺血栓塞栓症（以下PE）の症例である．突然の呼吸困難があり，胸部単純X線写真で肺野に明らかな異常はなく，呼吸音正常，呼吸数24回/分と頻呼吸であり，なおかつSpO2は94％と低下していることから本症を第一に疑う．
PEは，主に下肢や骨盤腔の深部静脈血栓症（以下DVT）が原因で発症する．DVTの発症リスクとして，血流停滞（長期臥床，肥満，妊娠など），血管内皮障害（手術，外傷など），血液凝固能亢進（悪性腫瘍，経口避妊薬服用など）があげられる．これらの発症リスクを有し，突然の呼吸困難および胸痛があり，胸部単純X線写真で肺野に異常を認めない場合に本症を疑う．教科書に記載がある肺梗塞の画像所見，Hampton’s hump（末梢へと広がる楔状浸潤影）やWestermark’s徴候（肺血管影の減少による限局性透過性亢進）は，特異度は高いが実際の頻度は稀である．心電図では，頻拍を認め，約7割の症例で非特異的なST-T変化を認める（V1-2でST-T変化を認めることが多い）．S1Q3T3パターンの所見（Ⅰ誘導のS波とⅢ誘導の異常Q波と陰性T波）は比較的稀である．血清のDダイマー値の上昇は感度が高い（98％）が特異度は低く（40％），PEの除外には有用である．確定診断は肺動脈造影CTで行う．
本症例の胸部単純X線写真では，肺野に明らかな異常は認めず，軽度の心拡大が疑われた（図1）．突然の呼吸困難に加え，胸痛はないが頻呼吸と酸素飽和度の低下があり，心音でⅡpの亢進を認めたため，PEを疑い初期診療を進めた．追加情報として1週間前より右ふくらはぎの軽い痛みの自覚，月経困難症にて経口避妊薬の服用歴がわかり，下肢の腫脹や発赤はないものの右腓腹筋の把握痛があり，DVTの存在も疑われた．動脈血液ガス分析ではPaO2 82 Torr・PaCO2 28 Torrと過換気を伴う低酸素血症を，心電図ではV1-2でST-T変化，S1Q3T3パターンを認めた．Wellsスコア（表）は6点であり，PEを強く疑いさらに評価を進めた．心臓超音波検査では左室への圧排を伴う右心系の拡大があり，Dダイマー8.7 μg/mLと高値であった．胸部造影CTでは両側肺動脈内に血栓を認め（図2），PEの診断確定に至った．なお，右ヒラメ筋静脈～右膝窩静脈にDVTも認めた．治療として未分化ヘパリン持続投与に引き続き，経口抗凝固薬のエドキサバンを開始し，順調に改善が得られた．