血液検査では胆管炎を疑いたいですけど，肝内胆管ってこんなもんでしたっけ．拡張してるんでしょうか．
近年の夏の暑さは大変なもので，救急外来で発熱，倦怠感，食欲低下を訴える患者さんを診たとき，まず熱中症を念頭に置く場面も増えている．しかし，当然ながら発熱をきたす疾患は多岐にわたる．そのなかで忘れてはならない疾患の1つが，総胆管結石による急性胆管炎である．common diseaseでありながら，診断や治療介入が遅れると敗血症に進展しうる重要疾患であり，画像診断の果たす役割は大きい．
血液検査などから胆管炎を疑った場合，CTで確認すべきは，結石そのものよりも胆管拡張と閉塞部位である（図1）．普段から，肝門部から膵頭部，十二指腸乳頭部まで，総胆管を追いかける習慣をつけたい．肝内胆管が左右ともに目立つか，総胆管が膵頭部内で拡張しているか，拡張がどこで急に途絶えているかを丁寧に確認する．適宜，冠状断像なども利用するとよい（図2）．
急性胆管炎の状態だと，胆管拡張に加えて，胆管壁の肥厚や造影効果，胆管周囲の軽度浮腫，動脈相での肝実質の区域性・楔状の早期濃染が認められることがある．特に，拡張した肝内胆管の周囲肝実質が淡く早期濃染する所見は，胆道感染・炎症を反映する重要なサインである．単に「胆管が太い」で終わらず，「閉塞しているのか」「炎症を伴っているのか」まで考えることが画像診断の役割である．なお，胆嚢摘出後や高齢者では，総胆管がある程度拡張して見えることもある．過去画像があれば比較し，今回新たに拡張したのか，胆嚢炎や急性膵炎を合併していないかも確認する．
次に，総胆管結石の同定である．ここが本疾患の読影で最も大きなpitfallになりやすい．総胆管結石は，CTで明瞭な高吸収域として描出されるとは限らない．胆汁とほぼ等吸収のものもある．また高吸収の結石であっても，特に下部胆管からVater乳頭部近傍は，十二指腸内の液体や空気，膵実質，胆管壁の造影効果に紛れやすく，見落としやすい．まさに本例もそうである．総胆管結石を疑う場面では，造影CTだけで判断せず，単純CTを必ず確認してほしい（図3）．
もちろん診断はCTだけでない．超音波検査は胆管拡張，胆嚢結石，胆嚢炎合併の評価に有用で，ベッドサイドでくり返し行える利点がある．MRCPは胆道全体を俯瞰しやすく，CTで結石がはっきりしない場合の追加検査として有用である．大切なのは，状況に応じてモダリティを適切に使い分けることである．
総胆管結石による急性胆管炎は，common diseaseでありながら，診断や治療介入が遅れると敗血症に進展しうる重要疾患である．夏の夜間救急では，発熱患者のCTに拡張胆管を見つけることで，その患者の予後を変えるかもしれない．