春の研修医応援企画ドリル祭り2021

黄疸,腰痛,腹部膨満感を訴える55歳女性2

既往歴
糖尿病
嗜好歴
喫煙:なし,飲酒:ビール1,000 mL/日(30年以上)
アレルギー歴
なし
家族歴
なし
内服歴
ロキソプロフェン
現病歴
20年程前に肝機能障害の指摘をされたが,特に医療機関は受診していなかった.半年前から体重が減少傾向であった.また,1カ月ほど前から腰痛が出現したため,ロキソプロフェンを内服するようになったが,その後,黄疸と腹部膨満感が出現したため,当院の救急外来を受診しそのまま入院した.
入院時現症
身長 154 cm.体重 64 kg.体温 36.4℃.脈拍数 100回/分.血圧 107 mmHg.皮膚に黄染あり.眼瞼結膜に黄疸あり.頸部リンパ節は触知しない.肺音に異常はない.心音に異常はない.腹部は膨満,軟,圧痛はない.両下腿浮腫あり.
表1 検査所見(入院時)
次の検査のなかで現時点で行うべきではない検査はどれか?
解答へ
解答

ⓐ 肝生検

Q2…次の検査のなかで現時点で行うべきではない検査はどれか?

ⓐ肝生検
  • T-Bilが10.5 mg/dLである.
  • 肝生検は確定診断において重要な検査になるが,T-Bilが3 mg/dL以上の場合には合併症のリスクが高くなるので原則行わない.
  • 本症例では,ほかの検査を進めながら黄疸の改善があれば検討することになる.
ⓑ腰椎MRI,ⓒ腹部CT
  • 1カ月ほど前から腰痛が出現している.
【腰椎MRI】
  • 本症例のように腰痛が骨転移によるものなのか,椎間板ヘルニアのような整形外科的疾患によるものなのかを評価する場合に施行する意義がある.
【腹部CT】
  • 本症例では悪性腫瘍の有無や胆道系に異常がないかを確認する必要があるので,全身評価のできる本検査は非常に重要である.
  • 悪性腫瘍の探索にはまずはCT検査を行うべきだが,可能であれば胸部〜骨盤にかけて広範囲に撮像し,遠隔転移の有無も評価しておくことが望ましい.
ⓓ心エコー検査
  • 肝機能障害の原因が肝臓とわかっているわけではない.
  • 肝機能障害は必ずしも肝臓そのものが原因とは限らない.繰り返しになるが,心不全でも進行すればうっ血肝になり肝機能障害が出現する.また,本症例は腹水があれば利尿薬の投与が検討されることになるので血管内のボリュームを評価することは大事である.
ⓔ薬剤性リンパ球刺激検査
  • ロキソプロフェンを内服している.
  • Q26での解説のとおり,本症例では薬剤性肝障害の可能性があるため,ロキソプロフェンのDLSTを行うことは意義がある.

(2021/04/28公開)

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