問題46 日中起立時の突然の呼吸困難:初療後24時間が経過［研修医応援企画ドリルに挑戦！］

問題45のつづき

日中起立時の突然の呼吸困難：初療後24時間が経過

本症例はショックではないものの，収縮期血圧が100 mmHg前後とやや低めであり，ヘパリンナトリウム持続投与で治療を開始した．その後酸素化の悪化や血行動態が不安定化することはなく，24時間が経過した．心エコー上右心負荷所見は入院時に比べ改善していた．

次に行う治療について最も適切なものはどれか．

日本循環器学会および海外のガイドラインにおいて，血行動態の安定化が得られた症例については，経口凝固薬としてDOACの使用を推奨している．
本症例は右室機能の改善徴候がみられ，血行動態の不安定化リスクが低くなったと考えられ，DOACへの切り替えを考慮するタイミングと考えられる．現在，肺血栓塞栓症，深部静脈血栓症に対して適応があるDOACは，アピキサバン，リバロキサバン，エドキサバンがある．使用プロトコールはそれぞれ異なるため注意が必要である〔問題44の解説参照〕．
妊婦や出血性合併症がすでに起きている場合は，ヘパリンナトリウム持続で経過を見ることがあるが，本症例においては該当しない．
造影CTを行わなくとも，酸素化能や右心負荷の改善程度などを指標に，治療の効果判定は可能であり，治療方針の決定のために必ずしも必要ではない．

Büller HR, et al：Edoxaban versus warfarin for the treatment of symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med, 369：1406-1415, 2013
Bauersachs R, et al：Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med, 363：2499-2510, 2010
Büller HR, et al：Oral rivaroxaban for the treatment of symptomatic pulmonary embolism. N Engl J Med, 366：1287-1297, 2012
Agnelli G, et al：Oral apixaban for the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med, 369：799-808, 2013

(2022/06/06公開)