皆さん，このような経験はありませんか？ 48歳の女性が仕事中に意識消失し，職場の同僚が慌てて救急要請しました．直近の二次病院へ搬送され，意識は清明でバイタルサインも安定していましたが，心電図を施行するとⅤ₄～Ⅴ₆でSTの変化が認められたため，当院循環器内科へ「急性冠症候群（acute coronary syndrome：ACS）の疑い」として転院の依頼がありました．当院来院時もやはり心電図変化を認め，冷や汗も伴っていました．若手の循環器内科医は「カテ室はいつでも大丈夫なので，ご本人，家族へ説明して，すぐに準備しましょう！」とテキパキと動き，担当した研修医はルート採血をしながら「かっこいい～」と思っていましたが…．

この症例，実はくも膜下出血（subarachnoid hemorrage：SAH）でした．救急外来では時々出会うSAHの来院パターンです，SAHは激しい頭痛，意識障害，意識消失を主訴に来院することが主で，約10％は失神を主訴に来院します．また，Big U waves，T wave abnormalities，Prolonged QTc，High R Waves，ST depressionなど，心電図変化を認めるのが典型的です^1）．

前医から「ACSの疑い」で紹介されているため，当然ACSの可能性が高いと判断しがちです．また，専門医など，その疾患に精通している医師の発言にはパワーがあり，なかなか軌道修正するのは難しいものです．これをoverconfidence bias（過信バイアス）と呼びます．専門科の意見は鵜呑みにしがちですよね．しかし，そのような状況だからこそ，初療にかかわることの多い研修医は，慎重に，また常に疑いの目をもって対応する必要があります．指導医や専門医の意見は正しいことが多いですが，患者の状態が1分1秒を争うような緊急性のある疾患，また重篤な疾患を考慮している場合には，たとえ経験豊かな医師であってもanchoring bias/availability bias，confirmation biasなどに陥りやすいものです．現時点では専門的な処置ができない研修医だからこそ，病歴，身体所見，バイタルサイン，さらにはベッドサイドで施行可能な血液ガス，エコー，心電図などを駆使して“真の原因”を突き止めましょう．

本症例を改めて考えてみましょう．48歳女性でACSというのは若すぎますよね．そもそもの前医受診時の主訴は意識消失です．それが失神なのだとしたら，心血管性失神（覚え方はHEARTS，表）として，ACS以外に肺血栓塞栓症，大動脈弁狭窄症，大動脈解離，くも膜下出血などを考える必要があり，発症時の痛みや聴診所見，下肢のDVT（deep vein thrombosis：深部静脈血栓症）の有無をチェックしたくなるはずです^2）．心電図は意識消失患者では必須の検査ですが，ACS以外に上記の疾患をすぐに思い浮かべ，さらにはSAHの心電図所見を理解しておかなければ，confirmation biasに陥ります．ACSだと思って心電図を読むのと，いくつかの鑑別疾患を頭に入れて読むのとでは違いますよね．患者さんに，「気を失う前後でどこかに痛みがありませんでしたか？」と聞くと，「頭が痛く，いまも若干痛みがあります」という返答でした．冷静に考えればなぁんだと思うかもしれません．しかし，“この疾患のはずだ”と決めつけて対応すると，このような基本的事項を確認し忘れることはあるあるです．心筋梗塞だと思ったら大動脈解離，脳卒中だと思ったら痙攣後のTodd麻痺，片頭痛だと思ったら帯状疱疹，これらのエラーはよくあることです．さらに，それらに加えて本症例のように，前医から，上級医から，さらには専門医から意見を言われたらどうでしょうか？ おそらくoverconfidence biasによって，思考停止へと陥ります．「◯◯先生がそう言ったので…」ではなく，自身で評価することを怠らないようにしましょう．