突然の呼吸困難，X線を撮影しても特記すべき異常所見なし，心電図では洞性頻脈…となると，誰もが肺血栓塞栓症（pulmonary thromboembolism：PTE）を考えるでしょう．救急外来でも，突然発症の呼吸困難症例で片側の下肢に深部静脈血栓症（deep vein thrombosis：DVT）を示唆する腫脹や疼痛があれば見逃すことはありません．しかし，意外とPTEは見逃しがちです．皆さんも「え？ あの患者さんPTEだったの？」という経験があるのではないでしょうか．呼吸困難以外にも，失神や発熱を主訴に来院した患者さんがPTEであることも珍しくありません．過換気症候群だと思い帰宅させた患者さんがPTEだったという事例は毎年のように経験します．

PTEを診断，除外するために必要な検査は，“らしい症例”では造影CT,“らしくない症例”ではD-dimerです．また，Wells rule（表）は有名ですね^1）．しかし，そもそもPTEを疑わなければらしさを見積もることもできません．いつ疑うのか，私は以下の3項目に注目しています．

① ほかに説明がつかない頻呼吸を認める場合
② ほかに説明がつかない頻脈を認める場合
③ ほかに説明がつかないSpO₂低下を認める場合

さらに，これらを安静時のみの評価ではなく，普段と同様のADLで評価するのです^2）．

よく経験する見逃し例は，呼吸困難を認めて来院したものの，一時的な酸素投与で診察時には症状が軽快，または消失してしまったというものです．肺炎や心不全，慢性閉塞性肺疾患などもそうですが，労作時（酸素需要が増えたとき）に症状が再燃する場合には，当然治療介入が必要です．

救急外来で安静時にバイタルサインが安定していたとしても，普段ADLが自立している人であれば，付き添いで歩行し，頻呼吸やSpO₂の低下を認めないかを確認するようにしましょう．これで何度救われたことか…患者さんも私も…．