第9回「小児外来で勝手に索引!」誌面掲載全文|Dr.ヤンデルの 勝手に索引作ります!

9

小児外来で勝手に索引!

小児科医宮本先生、ちょっと教えてください!

教科書には載っていない、小児外来のコツ・保護者への伝え方

宮本雄策/編著,
大橋博樹/編集協力

定価3,960円(本体3,600円+税10%) A5判 199頁 ISBN 978-4-7581-1831-6

小児科医宮本先生、ちょっと教えてください!

少々メタな話をする.今回取り上げる教科書は,もともと,「小児科ジャンルの教科書を1冊は入れておきたい」という穴埋め的発想で選ばれた.研修医御用達のレジデントノートで連載をするからには,救急,内科,外科(手技含む),精神科,産婦人科,小児科,総合診療あたりは漏らさず取り上げないとだめだろう.ローテーションと一緒だ.

ただし,私にとってワークを超えてもはやライフとも言える医書読みも,小児科ジャンルまではなかなか届かずにいた.盟友・堀向健太の『ほむほむ先生の小児アレルギー教室1)や,佐久医師会+教えて!ドクタープロジェクトチームによる『マンガでわかる!子どもの病気・おうちケアはじめてBOOK2)あたりは愛読してきたけれど,これらはあくまで「一般向け書籍」である.レジデントに通読してほしい教科書としてこの企画で取り上げるのは違うかなあ,とも感じた(いずれも,医師が読んでも非常に役に立つ名著なのだけれど).

小児科の本にアテがない私は,本企画の担当編集者であるスーさん(あだ名)と,羊土社営業部のダイセン(あだ名)に泣きついた.「小児でいい本ありませんか,通読タイプで.」スーさんもダイセンも,いくつかの本をリストアップしてくださった.その多くは羊土社じゃなかった(笑).企画内で自社の本を過剰に推してこないふたりに1,000いいねを進呈.

そして私は,エクセルファイルの片隅にあった本が気になった.結局羊土社かよ,とツッコまれても仕方が無いが,偶然である.そこにはダイセンのメモが短く添えられていた.

「周辺のことにも触れているので,オススメ」

周辺のこととはなんだろう.辺縁思考ということか? 現象の差分を取って認識するという視覚理論のこと? あるいは,医業ではない経営とか地域コミュニケーションの話が載っているとでも? ダイセンが「周辺」と感じたことはいったいなんだろう.私は一気に興味をそそられ,本書を「お題本」に選ぶことにした.すなわち私はどこまでもメタな視点で本書にたどり着いたのである.小児科であればよいし,ダイセンの言葉の意味がわかれば儲け物.不純な動機だったと言わざるを得ないし,「つまんなかったらまた別の本を読もう」とすら思っていた.

いざ読み始めたら……「あっ!!!」という間に読了した.息をも付かずの一気読みである.すっばらしい読書体験だった.穴埋め的発想なんて言ってごめんなさい.メタに選んじゃってごめんなさい.小児科という舞台……いや,道場で繰り広げられる,診療という名の武道を私は垣間見た.「エビデンスを選び取るってこういうことだよな」と,納得が臍下丹田にストンと落ちる.

今回の「勝手に索引」を見て頂こう.Webでは完全版を公開.QRコードからぜひアクセスしてみてほしい.本稿では,索引の一部を抜き出しながら解説する.

市原のオリジナル索引①

読み 項目 サブ項目 ページ
1カ月 「1カ月様子を見ましょう」とするのではなく,「1カ月後に○○ができていたら問題ありませんよ!」と言ってあげることが重要だ 117
4カ月 4カ月なのか5カ月なのかは大きな違い 116
5カ月 5カ月になる前に 116
5カ月 5カ月の時点で頸定を認めない児は,何らかの基礎疾患をもっている可能性がきわめて高い. 116

てっきり,小児科特有の診断方法や,小児科でしか習えない処置・手技のあれこれが書いてある「教科書」だとばかり思っていた.実際,けいれん,アレルギー,喘息,発達障害など,小児科の外来で遭遇する各種疾病の診断基準や治療方針などについてきちんと記載がある.しかしそれ以上に目立つのは,「外来で患児と保護者を前にして,どのように立ち居振る舞うか」の部分だ.そういえば表紙にもきちんと書いてあった.「教科書には載っていない,小児外来のコツ・保護者への伝え方」.

上でハイライトした「1カ月」という項目は,発達の遅れについての相談場面で登場する.子どもにおいてもっとも重要な発育・発達の見極め方は本書でくり返し語られるが,それが単なる「教科書的な数字の羅列」に終わらないのがミソ.頸定(頸のすわり)時期が生後4カ月か5カ月かでは大きく異なるという「事実」を記述するに留まらず,「保護者にはこのように説明すべきだろう」という具体的な「医術」が,実践の体温を乗せた言葉でしっかりと描き出されている.

実に私好みな「指南書」だ.惚れ込む.

市原のオリジナル索引②

読み 項目 サブ項目 ページ
おかあさ お母さん ――も洗顔したあとに化粧水をつけますよね! 52
――が風邪やインフルエンザにかかってしまった場合 125
――はだいぶ痩せてしまって 129
――自身は何か食事制限をしていないか? 129
――を叩いてはいけない! 145
おすすめ お勧めは高級チョコレートアイスクリーム 86
おたがい お互い合気の状態 91

小児科における説明は患児だけでなく保護者に対しても行う.だから索引を作っていくと,「お母さん」の項目が輝きを増す.子どもと一緒に来院したお母さんがだいぶ痩せてしまっていることに気づけるのは,子どもを通じて親を定期的に観察することができるプライマリ・ケア医の特権だ,という指摘にハッとする.

そうそう,言い忘れたが,本書では,小児科の医師が「家庭医になったばかりの若手医師(メイ子)」に語る形式で構成されている.ここがいい.これがうまい.ごく一般的な内科開業医にとっても小児診療スキルというのは役に立つのだなということが,肌感覚で伝わる.

市原のオリジナル索引③

読み 項目 サブ項目 ページ
じゅしん 「受診勧奨してよいですか?」という相談は多い 154
じょうき 状況関連性発作 16
しょうに 「小児科医が診療していればこうならなかったかも」という誤解 184
しょうに 小児のけいれんの原因となる病態 15
しょうに 小児の神経診察 109
しょうら 将来的にてんかんを発症する児が複雑型熱性けいれんの病態で発症することが多い 18
しょくも 食物アレルギー緊急時対応マニュアル 47

「いやいや……小児は小児科に任せようよ.たまにしかやってこない小児を診て,何かあったら責任取れないよ」という医療現場の風潮にも本書は優しく回答する.かぜ,喘息,便秘といったcommon diseaseや,校医・園医になるにあたっての注意点,さらに,けいれんや発達障害,不登校などの「小児科医が診療していれば……」と思いがちな専門領域まで,家庭医としてもやれることがあり,やらなければいけないこともあると堂々と記載されている本書は,「尊い」.

市原のオリジナル索引④

読み 項目 サブ項目 ページ
それで それで? 79
だいあっ ダイアップ ――を投与するか考える 18
「――のせい!」と決めつけることができない 19
――はあくまでも今後のけいれん発症を予防する予防薬 22
ちいさな 小さな火事ならバケツで消えますが,山火事は消防車を呼ばないといけないですよね. 53

熱性けいれんに対してジアゼパム坐剤(ダイアップ®)を投与するかしないかという話は本書の冒頭に登場する.象徴的というか,圧倒的なのでぜひ一読してほしい.以下,雑にあらすじ.

ファミリークリニックを開業した若い医師・メイ子は,熱性けいれんの小児にダイアップの予防的二回投与を「しなかった」ために,後日,同じ地域にいる別の小児科医から揶揄されてしまう.「やっぱり子どもは小児科に見せた方がいいよ!」しかし,学生時代に小児科医・宮本先生の薫陶を受け,「複雑性けいれんでなければ予防の必要はない」と思っていたメイ子は,内心,納得が行かず…….

ああ,リアルだなあ,ゴリッゴリの現場のナラティブ.もっとも,研修医向けの教科書というにはあまりにも「細部」であり,ダイセンの言うように「辺縁」でもあるようにも感じる.

このような外来シーンでのエピソード1つ1つを丁寧にすくい上げた本書を,医書側にいる私やダイセンはつい「辺縁」と思ってしまいがちだ.しかし,「辺縁」とは言い方を変えれば私たち医師にとっての「最前線」である.メルロ=ポンティの言葉を借りるならば,「己の端緒が更新され続ける場所」とでも言うか.

若い医師は,網羅的に疾病の名前を暗記し,各種ガイドラインのURLをiPadにぶち込み,先輩が自炊した研修医マニュアルをさりげなく受け継いで,辞書的な準備を増やし,自分の「中心」に知恵をため込んでいく.それでもいざ外来に飛び出れば,「たった一例」が「一期一会」となり,「些末なズレ」が「患者との違和」につながり,「他の診療との差分」に過ぎない部分こそが「貴重な体験」に思える.医療の辺縁とはすなわち,竹刀の剣先が触れあう場所.間合いの際である.神は辺縁に宿る.

市原のオリジナル索引⑤

読み 項目 サブ項目 ページ
ほごしゃ 保護者 治療前から――に説明し,大体の経過の予測を話しておくと信頼が得やすい 57
アトピーっぽいと感じるのは悪いことではありませんが,診断は根拠を示して――に伝えることが必要 59
手元に急性増悪時の初期治療薬があると,どうしても頼りがちになる――が多い 71
――によっては「通常の」の受け取り方がいろいろ 76
メイ子自身が不安に思っているのであれば,――の説得なんて上手くいかないぜ. 83
医師側の一方的な考えだけで処方しても,――には満足してもらえない. 91
「排便が2日なかった場合は,その日の夜に浣腸をしてください」と説明している. 99

市原のオリジナル索引⑥

読み 項目 サブ項目 ページ
ねつせい 熱性けいれん ――の回数とてんかんの発症率には関連がない 18
「――をくり返しているので,てんかんの可能性を含めて脳波検査をしてください」という紹介状は間違い 31
「――をくり返しており,専門的な立場から診察・説明をお願いします」という紹介状なら大歓迎 31

市原のオリジナル索引⑦

読み 項目 サブ項目 ページ
がくせい 学生実習からやり直すか? 109
かぜのは 風邪の鼻症状へのT病院での処方ルール 90
かぞくの 家族の一員としてこどもを診る 186
かっきふ 活気不良や筋緊張低下・皮膚のツルゴール低下は,重度の脱水や重症な疾患の徴候の可能性があるので,直ちに小児科医へ紹介してくれ. 127
かわさき 川崎病などによる発熱の際にも咳や鼻汁を伴っていることもめずらしくない. 83
かんじゃ 「患者教育,吸入指導」に多くのページが割かれており 72

保護者に対する細やかな説明.熱性けいれんに関する紹介状の繊細なニュアンス.専門医への紹介タイミング…….いずれも「辺縁」.私たちがフロントラインで獲得し,自らに積み上げて成長の糧とするもの.「経験知」そのもの.

* * *

本書はとてもいい本だ.ダイセン,やるなあ.Say hello to ヤギ岡 and メイ子.

市原のオリジナル索引⑧

読み 項目 サブ項目 ページ
めいこ メイ子 今ここで――がけいれんを起こせば 16
俺と――はこんなに手の大きさが違うぜ. 55
今日の――はだいぶ攻撃的だな… 61
――自身が不安に思っているのであれば,保護者の説得なんて上手くいかないぜ. 83
今度私が内視鏡をやってあげますね! 94
――が顔を見せに来てあげましたよ! 120
そんなに注目していただいてありがとうございます 162
やっぱり間合いが大事ですね. 173
私のことがかわいいから 181
もしかし もしかしたら? と思ったら経過観察にしないこと 160
もしごか もしご家族の不安が強いようならクリニック内で摂取してもらう 44
やぎおか ヤギ岡 ――の料理の知識に脱帽 40
今日の――はちょっと感じが悪いな… 43
今日の――も少し感じが悪いな… 57
今日の――は感じがいいな… 66

文 献

  1. ほむほむ先生の小児アレルギー教室』堀向健太/著,青鹿ユウ/画,丸善出版,2021
  2. マンガでわかる!子どもの病気・おうちケアはじめてBOOK』佐久医師会 教えて!ドクタープロジェクトチーム/著,江村康子/漫画・イラスト,KADOKAWA,2019

著者プロフィール

市原 真(Shin Ichihara)
JA北海道厚生連 札幌厚生病院病理診断科 主任部長
twitter:
@Dr_yandel
略  歴:
2003年 北海道大学医学部卒業,2007年3月 北海道大学大学院医学研究科 分子細胞病理学博士課程修了・医学博士
所属学会:
日本病理学会(病理専門医,病理専門医研修指導医,学術評議員・社会への情報発信委員会委員),日本臨床細胞学会(細胞診専門医),日本臨床検査医学会(臨床検査管理医),日本超音波医学会(キャリア支援・ダイバーシティ推進委員会WG),日本デジタルパソロジー研究会(広報委員長)
本記事の関連書籍

小児科医宮本先生、ちょっと教えてください!
教科書には載っていない、小児外来のコツ・保護者への伝え方

宮本雄策/編著,大橋博樹/編集協力

TOP